加強內部控制 發揮醫療審計的監督保障作用
——以國家兒童區域醫療中心（安徽）建設為例

| 孟 麒

一、國家兒童區域醫療中心項目簡介

國家區域醫療中心試點建設工作是國家著眼于優質醫療資源存在著總體上供給不足、分布不均衡的情況，幫助患者解決跨區域就醫難、醫療成本高，以及為了更好地滿足人民群眾對優質醫療資源日益增長需求的民生工程，區域醫療中心建設將成為我國未來公立醫院基本建設的重要模式。習近平總書記親自謀劃區域醫療中心的試點工作，在中央全面深化改革委員會第九次會議上加以了研究部署，并納入中央經濟工作會議和中央政治局常委會工作要點。2021年1月16日，安徽省委書記李錦斌在接受人民日報等中央媒體專訪時，將復旦大學附屬兒科醫院和安徽省兒童醫院共建國家兒童區域醫療中心（安徽），作為長三角一體化高質量發展重要任務進行推介，并寫入2021年安徽省政府工作報告；也列入了《安徽省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》重點推進項目。

國家兒童區域醫療中心建設是光榮而又神圣的使命，是安徽省兒童醫院發展的新機遇，也是新挑戰，作為醫院的內部審計部門，應積極發揮自身職能作用，提高項目管理水平、保障項目順利實施、保證項目投資使用合法、合規，促使項目發揮良好的社會效益和經濟效益，為國家兒童區域醫療中心建設保駕護航。

二、本項目內部審計的關鍵風險點

國家兒童區域醫療中心建設項目（以下簡稱“醫療中心建設項目”）影響范圍廣、政府關注度高、投資規模大、建設工期短、資金支付快、質量要求高,風險點多，筆者認為應當重點關注以下幾個方面的風險。

1.合同管理是否到位。建設單位和參建單位之間是通過合同這個紐帶來相互配合和制約、共同完成彼此目標的，因此從合同的起草、審核、簽訂到執行就顯得尤其重要。項目合同管理中存在主要風險主要有：合同內容與現行國家規定有沖突；合同關鍵性條款模糊，約定不明確，給合同執行帶來潛在風險；條款的設置顯失公平，侵害某一方的權利；中標后不按規定時間簽訂合同，或者備案不及時，備案文檔不完整；不嚴格執行合同內容；背離原合同實質性內容簽訂補充協議等；這些都是合同管理可能引發的風險。

2.工程造價是否合理。醫療中心建設項目專業性強，涉及的領域非常多，設計和施工的任何一個環節出現問題或漏洞，都直接影響工程的造價。前期如果對項目建議書和可行性研究不重視，只是為走程序，獲得立項批復，就會給后續實施過程中的造價管理留下隱患；初步設計對醫療布局、功能定位、臨床需求和工藝流程調研不充分，就會導致缺漏項，后期建設內容變更，增加造價；概算的編制，如果沒有充分考慮醫院每個項目的個性化需求，而是以統一的建設標準為依據，很可能會導致超概現象的發生；施工過程中，對設計變更和現場簽證不嚴格控制和審核，對變更的必要性、合理性和真實性不加以確定，也會導致工程造價的不可控等。

3.招投標是否規范。醫療中心建設項目涉及的招投標項目繁多，小則幾萬元的項目，大到上十億元的施工總承包，根據政策規定和廉政要求，都需要進行招投標來采購，建設單位在招投標方面存在風險隱患。如：應招不招規避招標；為了排斥潛在投標人，違規設置限制條件；應當發布公告而未發布，或者發布的公告不符合規定；人為干擾招標，泄露招標文件內容，圍標串標行為；招標人以各種方式影響專家評標，未按中標候選人順序確定中標人，招標人未按規定發中標通知書等等；這些行為都直接影響招標結果的公平公正，是風險防范的關鍵環節。

4.廉潔自律的監管是否到位。基建領域是腐敗發生的重災區，龐大的資金投入和風險防控不到位是腐敗發生的溫床。設計的缺漏項、招投標的人為干預、合同簽訂的不對等、材料采購的價差、隱蔽工程的偷工減料、工程結算把關不嚴等，都是基建工程的重要風險點，也是內審工作監督的重點。從各行各業查處的腐敗案例可以看出，涉及到基建方面的，在監管和防范上都存在較普遍的缺失和不到位現象。

三、充分發揮內部審計作用，筑牢防范風險籬笆

1.對合同進行全過程管理。合同管理特別是施工合同的管理是內部審計關注的重點，應該在以下方面加強合同管理的內部審計：

一是審核合同條款的完整性。條款內容特別是核心條款是否具體、明確、切實可行，防止因合同條款有漏項或描述過于簡單、抽象，給合同履行帶來不便，留下發生糾紛隱患。有些合同的內容容易被忽視，如忽視對發生不可抗力損失承擔界定的約定，建設工程中不可抗力一旦發生，損失嚴重，特別容易產生糾紛，因此應當對其進行周密的約定。

二是審核合同內容是否完備和對等。審查合同雙方的權利義務，確定權利義務條款是否完整公平；變更條款的約定是否明確，是否合理。

三是審核工程質量約定。國家兒童區域醫療中心一般規格標準高，要有嚴格的質量標準相對應，質量標準一定要明確清晰，除了符合國家頒布的施工質量標準，還要明確是否需要創獎杯，是“黃山杯”還是“魯班獎”？審核質量標準、質量爭議的處理方式和質量違約責任的約定也必須相對明確。

四是審核合同履行各種期限約定。醫療中心建設項目的工期是檢驗醫院落實政府決策部署的試金石，工期的約定對項目來說非常重要。內審人員在審核合同時，要關注合同中計劃和實際開工日、完工日、竣工日的時間約定是否符合項目政策要求；工期順延、工期延誤和延期竣工造成的責任和責任承擔方式是否明確;施工合同的完工履行期限是否明確。

五是審核合同價款支付約定。審核施工預付款、進度款支付數額和日期是否合理；醫療中心項目是總價合同，是否明確包干范圍和風險包干系數；是否約定總價范圍內項目的合同價款不再允許變更等。

六是審核合同變更約定。如：設計修改、方案調整、工程量變更、主要材料和設備價格漲跌、其他臨時修改等，雙方對上述直接影響工程造價變更交換意見的程序、費用等內容的約定是否合理等。

七是審核合同違約責任條款。在符合國家法律法規規定的情況下，合同中違約責任與義務要相對應，要有約束力。

不同的合同計價方式，審計的側重點不同。對于單價合同，重點審查工程量及定額的套取是否正確。醫療中心建設項目采用的是總價合同，重點審查施工范圍及變更價款。在工程建設中，醫院配備了專門內審人員駐場，參與招標文件、合同和過程跟蹤等每個環節審核，清楚和熟悉工程的具體實施情況、技術要求、施工工藝和隱蔽工程等，對整個工程充分了解，嚴格把關第三方造價公司的審計初稿，修正錯誤，減少差錯率，避免國有資產的損失。

八是審核合同實際工程進度。醫療中心項目任務重、工期緊，要通過參加項目每周監理例會，了解項目實際進度與計劃進度情況；針對進度滯后的情況，要調查了解原因，并督促相關責任調整階段性進度計劃，確保不影響施工總工期。

2.加強對工程造價的審計。醫療中心建設項目資金由國家財政投入，如何發揮財政資金最大效率，工程造價的審計起著決定性作用。工程造價審計主要是對“五算”即估算、概算、預算、結算、決算的審計，“五算”是工程造價的核心內容，是建設項目在不同階段的不同表現形式，可促進基本建設項目決策、實施和交付的合理性、合規性和科學性。

一是估算的準確與否直接影響后續設計概算的造價控制。估算所依據資料較多，要重點審核資料的時效性、準確性和實用性。分析已有資料與現實情況之間存在的差異，并檢查是否進行了調整。如參考已建同類型同規模醫院項目，要考慮到人工、材料的上漲幅度，大型設備的差異性，政府政策的調整等。另外，要審核估算所運用的方法是否科學和適用，根據對項目設計的深度去選擇合適的估算方法，根據擬建項目指標與套用指標中的差異進行修正。還要考慮到審核估算的編制內容是否完整與擬建項目一致，避免漏項；審核估算費用項目是否真實，是否充分考慮實際情況進行了調整。

二是設計概算重點審核其編制的依據、深度、完整性和準確性。首先，審核概算編制依據選用是否正確，選用的概算定額和指標要適用當地規定。其次，深度主要審核其編制范圍和具體內容是否與批準的項目范圍及內容一致，其他建設費用是否符合當地規定。再次，審核概算完整性和準確性主要審查其定額的套用是否正確、取費是否合理，是否存在漏項、工程量計算是否準確等；對于工程建設其他費用，重點關注其取費是否與實際想符合，已經發生的費用是否按照實際發生額計取。

三是施工圖預算是合理確定施工合同價的關鍵，直接關系結算和決算。國有資金投資項目，特別是大型、復雜建設項目必須編制清單控制價，醫療中心采用“背靠背”的方式委托兩家造價咨詢機構進行清單編制。對于具體編制清單人員要有一定要求，醫院項目的醫療專項、智慧醫院的配置等專業性很強，編制人需有同類醫院項目的編制經驗。為了確保清單控制價成果質量，建設單位應提供一個相對封閉的場所，各專業的人員現場討論和編制。內審人員嚴格監督兩家清單編制單位的核對工作，避免漏項、工程量計算錯誤、計價定額套取不正確、編制范圍錯誤等情況發生。

施工過程中的變更簽證也是內部審計審核的重點內容。為減少不必要的變更簽證，節約建設資金，首先要查明變更的原因，論證其必要性，涉及到簽證費用的，要嚴格把關計算是否準確，是否按照合同約定確定變更價款，定額套取是否合適，工程量是否屬實等。在施工過程中造價審計，內部審計需借助外部審計的力量，督促外部審計做好進度款支付及價款變更確認工作。為方便結算審計，過程中的變更資料及隱蔽資料要求跟蹤審計單位收集齊全，建檔立卷。

四是工程結算審計。不同的合同計價方式，審計的側重點不同。對于單價合同，重點審查工程量及定額的套取是否正確。醫療中心建設項目采用的是總價合同，重點審查施工范圍及變更價款。在工程建設中，醫院配備了專門內審人員駐場，參與招標文件、合同和過程跟蹤等每個環節審核，清楚和熟悉工程的具體實施情況、技術要求、施工工藝和隱蔽工程等，對整個工程充分了解，嚴格把關第三方造價公司的審計初稿，修正錯誤，減少差錯率，避免國有資產的損失。

五是內部決算審計由第三方會計師事務所實施，建立在對結算審核的基礎上，重點進行符合性審核。內審人員配合好事務所，提供真實、完整的工程管理、工程造價和工程財務資料，全面客觀反映工程的實際投資情況。

3.規范招投標流程。審核招投標流程的規范性是內部審計防范和控制風險的重要手段。國家兒童區域醫療中心項目投資金額大、專業類別多、大型設備多，招標項目多,為減少暗箱操作，促進公平、公正、合法合規，維護醫院利益，保護國有資產合理使用，內部審計對招投標活動的監督非常重要。招投標活動的廉政風險大，違法違規方式多樣，且隱蔽性強。要加強招投標活動事前、事中、事后的全過程監督。要關注招投標部門是否建立了完整的招投標制度，制度是否合法合規，內控是否完善；招標部門不得自行設計招標參數，不得自行確定評標辦法，招標部門不得參與評標等。

首先，加強事前審計。主要針對與招標文件的審核，不得存在與項目實際需要無關的條件要求；不得存在指定品牌或者唯一招標參數情況；不得存在不合理條件限制、排斥潛在投標人的條款；評分標準要細化，不應存在可以讓評標專家打分過于隨意和主觀性的情況；不得存在分解項目，規避公開招標的情況。

其次，加強事中審計監督。主要是審查開標程序是否合規合法，監督評標專家的抽取是否合理，監督評標過程中評標專家是否有暗箱操作情況，業主代表是否有示意評標專家傾向性評標的情況等。如在統一評標項目中，通過審核評委打分，評標專家的主觀打分基本一致，則說明評委中有一個評委為關鍵評委，該關鍵評委可能誘導了其他評委。

再次，加強事后審查。包括是否按照規定公示中標結果，是否收到對中標結果的異議，針對異議展開核實調查。招投標活動的審計監督還可借助社會監督，公開投訴舉報電話，往往會有所收獲。

4.加強廉潔自律的監督。醫療中心建設項目，投資大，規格高，采購項目多，風險防控任務重。在做好項目廉政防控制度建設的同時，始終將政治建設貫穿于項目建設中，增強反腐倡廉意識的政治自覺。對工程參建人員進經常性警示教育，組織分析典型腐敗案例，定期進行廉政提醒談話。通過日常監督、專項監督、不定時督查方式進行監督，在院內、項目建設地設置舉報箱，設立舉報電話，廣泛接受監督。作為內審部門，加強全方位、全過程、全系統監督，全面樹立信任不能替代監督的理念，切實履行監督職能，做到樓建好，人不倒，確保項目建成優質工程、放心工程和廉潔工程。

四、結束語

國家兒童區域醫療中心建設項目，是首批國家區域醫療中心試點建設項目，是深入實施健康中國戰略，推進我省衛生健康領域供給側結構性改革的具體試點實踐。如何把這項惠民利民的工程做成標桿工程，對內部審計部門提出了更高的要求。內審人員在熟練掌握各種專業基礎知識的同時，探索新的審計思路，加強工程建設的內部控制，全程進行風險防控，當好國家兒童區域醫療中心建設項目的經濟衛士。