單次多點與連續胸椎旁神經阻滯在單側開胸術圍術期鎮痛效果及安全性比較

徐海麗，陳虹燁，佟 飛，孔明健

(徐州醫科大學第二附屬醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

開胸手術是治療胸腔內器官疾病的常用方式，受術后引流管刺激、肋間神經損傷等因素影響，術后存在不同程度的疼痛[1-2]。嚴重的疼痛可導致疼痛應激性反應，增加并發癥發生風險，并影響術后恢復，因此在胸外科手術中做好圍術期的鎮痛至關重要[3-5]。胸段椎旁神經阻滯是近年來胸外科手術中常用的鎮痛管理方式，以局麻藥物注射手術相關胸椎段椎旁間隙，達到阻滯相應節段的目的，被證實可獲得與硬膜阻滯相同的鎮痛效果，且不良反應更少[6-8]。胸段椎旁神經阻滯的操作方式有單次、連續胸椎旁神經阻滯等方式，均可獲得滿意的鎮痛效果，但關于何種操作方式的圍術期鎮痛效果及安全性更佳尚無定論。研究對比分析單次多點與連續胸椎旁神經阻滯的圍術期鎮痛作用及安全性，以期為開胸手術圍術期鎮痛方式的選擇提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 納入2018年10月—2020年10月在我院實施單側開胸手術的肺癌患者84例，隨機分為單次組和連續組，每組42例。納入標準：①均為非小細胞肺癌單側肺葉切除術；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥18歲。排除標準：①對研究所用相關藥物過敏者；②既往脊柱手術史、脊柱畸形、穿刺部位感染及凝血功能障礙者；③慢性疼痛史及長期止痛藥物服用史者。單次組男性30例，女性12例；年齡44～80歲，平均(58.63±7.52)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級24例。連續組男性28例，女性14例；年齡45～78歲，平均(57.85±7.02)歲；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級22例。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審核批準，且患者本人及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均采用全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯，入室后常規監測心率、呼吸、血壓、動脈血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，面罩吸氧3～6 L/min，健側橈動脈置管測壓。單次組采用單次多點椎旁注射麻醉，于超聲引導下行T3～4、T5～6椎旁間隙穿刺，分別注射局部麻醉藥混合溶液10 mL[0.75%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463)7.5 mL+2%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045)2.5 mL]。連續組采用連續胸椎旁神經阻滯，于超聲引導下行T5～6椎旁間隙穿刺，通過導管注入20 mL局部麻醉藥混合溶液。待麻醉平穩后(約30 min)行麻醉誘導，兩組麻醉誘導方式相同，以咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg靜脈注射，肌肉松弛藥起效后雙腔插管調整位置，行機械通氣，氧流量維持3 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，術中連續靜滴丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1、順勢阿曲庫銨5 mg/h、根據BIS值(45～55)調整七氟烷吸入濃度0.5%～1%，術畢放置胸腔引流管，停止吸入七氟烷，縫皮時停止丙泊酚。麻醉蘇醒后，單次組采用靜脈自控鎮痛，以羥考酮(Rafa Laboratories Limited，國藥準字J20180003)0.8 mg/kg混合生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，追加劑量1 mL，鎖定時間15 min；連續組經持續胸椎旁阻滯泵鎮痛，以羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，國藥準字H20113463)500 mg混合生理鹽水至250 mL，背景劑量5 mL/h，追加劑量4 mL，鎖定時間30 min；當疼痛視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)值≥4分時以鹽酸嗎啡溶液(東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠，國藥準字H21022435)10 mg肌內注射補救鎮痛。

1.3觀察指標 ①舒芬太尼、丙泊酚及七氟烷用量、拔管時間及麻醉后監護室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時間；②術后不同時間的疼痛情況：以VAS評分評價術后不同時間(術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h)靜息、咳嗽時的疼痛情況，VAS評分范圍0～10分，分數越接近于10表示疼痛越嚴重[9]；③鎮痛泵按壓次數及鎮痛補救次數；④不良反應發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗及重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組術中麻醉藥物用量、拔管時間及PACU停留時間比較 兩組舒芬太尼、丙泊酚、七氟烷用量、拔管時間及PACU停留時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中麻醉藥物用量、拔管時間及PACU停留時間比較Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage, extubation time and length of PACU stay between two groups

2.2兩組術后不同時間的靜息與咳嗽時疼痛情況比較 兩組咳嗽、靜息時VAS評分時間效應及交互效應，差異有統計學意義(P<0.001)，組間效應差異無統計學意義(P>0.05)；兩組內術后12 h、24 h咳嗽與靜息時VAS評分均高于術后1 h與術后6 h，差異有統計學意義(P<0.05)，術后48 h咳嗽時VAS評分均高于術后1 h與術后6 h，低于術后12 h與術后24 h，差異有統計學意義(P<0.05)，術后48 h靜息時VAS評分均低于術后1 h、6 h、12 h與24 h，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1 h與術后6 h咳嗽時與靜息時VAS評分比較，術后12 h與術后24 h咳嗽時與靜息時VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組內咳嗽時的VAS評分均高于靜息時，差異有統計學意義(P<0.05)；連續組與單次組術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的靜息和咳嗽VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間的靜息與咳嗽時疼痛情況比較Table 2 Comparison of pain at resting and during coughing at different time points after operation between two groups分)

2.3兩組鎮痛泵按壓次數及鎮痛補救次數比較 兩組鎮痛泵按壓次數、鎮痛補救比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應發生情況比較 兩組均未出現呼吸抑制與低血壓，連續組不良反應總發生率低于單次組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組鎮痛泵按壓次數及鎮痛補救次數比較Table 3 Comparison of times of analgesic pump pressing and times of rescue analgesic use between two groups 次)

表4 兩組不良反應發生情況比較Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups (n=42，例數)

3 討 論

既往胸外科圍術期鎮痛以硬膜外阻滯為主，操作復雜，穿刺過程中易出現神經損傷、局部麻醉藥物中毒、穿刺部位血腫等嚴重后果，且在術后鎮痛中易導致低血壓的發生，存在較多的限制及禁忌證[10-12]。而胸段椎旁神經阻滯通過阻滯從椎間孔發出的脊髓神經，相較于硬膜外阻滯，大大減少了術中麻醉藥物及阿片類藥物的用量，成為胸外科的新興鎮痛方式[13-16]。胸段椎旁神經阻滯有單點注射及連續用藥兩種方式，何種操作方式在獲得滿意鎮痛效果的同時且不良反應更少是臨床醫生考慮的關鍵。

單次多點椎旁神經阻滯與連續胸椎旁神經阻滯均屬于椎旁阻滯麻醉，其作用機制相同，即對椎間孔發出的脊髓神經產生作用，阻滯注射部位同側上下相鄰多個節段的軀體感覺與運動神經，阻斷手術過程中造成的傷害性刺激向脊髓位點的信號傳導，避免中樞神經系統敏化造成的痛閾降低，達到鎮痛作用[17-20]。方家佳等[21]認為在胸腔鏡手術中應用超聲引導下兩點椎旁神經阻滯可顯著減輕術后疼痛、降低應激反應，并可改善患者的免疫功能，且不良反應發生率更少。靳紅緒等[22]證實在單側乳腺癌根治術患者中應用連續胸椎旁神經阻滯較單純全身麻醉的鎮痛效果確切，且乳房切除術后綜合征發生率更低。以上學者研究中雖未將單次多點與連續胸椎旁神經阻滯直接比較，但均證實了兩種胸椎旁神經阻滯方式較其他麻醉方式的優勢。本研究結果顯示，兩組舒芬太尼、丙泊酚、七氟烷用量、拔管時間及PACU停留時間，術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的靜息和咳嗽時VAS評分，術后鎮痛泵按壓次數與鎮痛補救次數比較，差異均無統計學意義，證實在單側開胸術圍術期應用單次多點與連續胸椎旁神經阻滯的鎮痛作用相當，均可有效緩解術后疼痛。本研究結果顯示，連續組不良反應總發生率低于單次組，說明連續胸椎旁神經阻滯較單次多點胸椎旁神經阻滯造成的不良反應更少，分析原因可能在于單次組術后復合靜脈鎮痛，相關不良反應發生較多。而連續胸椎旁神經阻滯是采用連續導管滴注的方式，能增加藥物沿脊柱縱向擴散的效果，避免了單點注射中一次性大量的血管內注射和硬膜外擴散，藥物作用更加穩定，減少了麻醉藥物相關不良反應[23-25]。此外，因本研究中獲取的樣本量有限，且所選取患者病例為肺癌，年齡普遍較大，其對麻醉藥物的耐受性受年齡影響，不良反應發生情況統計數據僅供參考，后續仍需進一步實施多中心、大樣本研究。

綜上所述，在單側開胸術患者中應用單次多點與連續胸椎旁神經阻滯的圍術期鎮痛效果相當，而連續胸椎旁神經阻滯的不良反應發生率更少，可考慮以連續胸椎旁神經阻滯作為開胸術的首選。