BFS肺泡灌洗對重癥呼吸機相關性肺炎患者感染控制效果、肺功能及炎癥反應的影響

肖永貴，米紅明，湯曉瑞

重癥呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣治療期間較常見的嚴重并發癥[1-2]。相關資料顯示，重癥VAP病死率為75%[3]。目前臨床治療重癥VAP主要采用吸痰、抗感染藥物靜脈注射等，但療效不佳。纖維支氣管鏡(BFS)肺泡灌洗可清除肺內黏稠分泌物，同時根據送檢分泌物內致病菌給予敏感抗生素治療，從而獲得滿意療效[4-5]。本研究旨在探討BFS肺泡灌洗對重癥VAP患者感染控制效果、肺功能及炎性指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年12月—2020年12月收治的105例重癥VAP。納入標準：符合重癥VAP診斷標準[6]；年齡>18歲，且無交流、意識障礙者；臨床資料完整。排除標準：孕婦、精神疾病者；伴全身急、慢性感染性疾病者；存在先天性心臟疾病者；中途死亡或退出本研究者。根據不同治療方法將105例分為研究組與對照組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均予抗生素靜脈滴注、霧化吸入及祛痰等常規治療。對照組在此基礎上予無菌吸痰管吸痰、肺泡灌洗治療。研究組在心電監護下予BFS肺泡灌洗治療：患者取仰臥位，喉部局麻，經鼻腔將BFS置入病灶處，觀察支氣管黏膜組織情況，同時經BFS活檢孔注入37 ℃生理鹽水，每次20 ml，共灌洗5次。結束后2 min采用負壓吸引肺泡內灌洗液，按送檢結果注入敏感抗生素稀釋液20 ml肺泡灌洗，每2日1次。2組均連續治療7 d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：治療后7 d，患者咳嗽、咳痰等癥狀體征完全消失，實驗室與病原學檢查陰性為顯效；治療后7 d，患者癥狀體征基本消失，實驗室與病原學檢查中僅一項陰性為有效；治療后7 d，患者病情加重或無改變為無效?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2臨床相關指標：比較2組感染控制時間、退熱時間、機械通氣時間及治療后臨床肺部感染評分(CPIS)。CPIS評分包括氣道分泌物、白細胞計數、X線胸片、體溫、氣體交換指數及痰培養6項，總分12分，分數越低表示患者肺部感染程度越輕。

1.3.3肺功能指標：比較2組治療前后用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MMV)、肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)；重復測量3次取最高值，測量數據間相差<15%為有效。

1.3.4炎癥指標：抽取2組治療前后空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)。

1.3.5并發癥：比較2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組重癥呼吸機相關性肺炎患者臨床療效比較[例(%)]

2.2臨床相關指標比較 研究組感染控制時間、退熱時間、機械通氣時間短于對照組，治療后CPIS評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組重癥呼吸機相關性肺炎患者臨床相關指標比較

2.3治療前后肺功能指標比較 治療后，2組FVC、MMV、TLC及FEV1水平均升高，以研究組升高更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組重癥呼吸機相關性肺炎患者治療前后肺功能指標比較

2.4治療前后炎癥指標比較 治療后，2組TNF-α、CRP、PCT及MIP-1α水平均降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組重癥呼吸機相關性肺炎患者治療前后炎癥指標比較

2.5并發癥比較 2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。2組并發癥經暫停操作、提高吸氧濃度等對癥處理后，相應癥狀均緩解或消失，后續治療中未再出現。

表5 2組重癥呼吸機相關性肺炎患者并發癥比較[例(%)]

3 討論

重癥VAP患者病情發展較快，常規抗生素療效較差，而常規吸痰過程中易損傷呼吸道黏膜組織而發生出血，且對于肺段以下支氣管內的黏稠分泌物無法完全吸出[7-8]。BFS肺泡灌洗是臨床治療重癥VAP的主要方法，可徹底清除呼吸道內黏稠分泌物，且可利用生理鹽水反復沖洗病灶，并通過敏感抗生素灌洗直接殺滅致病菌，改善患者肺功能[9-10]。

本研究結果顯示，研究組感染控制時間、退熱時間、機械通氣時間短于對照組，治療后CPIS評分顯著低于對照組，且臨床治療總有效率顯著高于對照組。BFS肺泡灌洗可準確、徹底清除重癥VAP患者支氣管內不易吸除的黏痰及痰痂，確保呼吸道暢通。同時，對吸出的痰液進行藥物敏感試驗及病原學培養，可為抗菌藥物的選擇提供依據，一定程度上避免了大量廣譜抗菌藥物的使用，使得病灶區藥物濃度提高，進而縮短了肺部感染控制時間、機械通氣時間，降低了CPIS評分，提高了臨床療效[11-12]。高永偉等[13]發現，以BFS肺泡灌洗治療VAP，可改善患者臨床癥狀、肺功能。推測原因可能為BFS可更直觀觀察支氣管情況，有助于徹底清理氣道，保持氣道通暢；BFS可對局部氣道黏膜產生刺激，加強患者咳嗽反射，更有助于排痰，疏通阻塞支氣管，優化呼吸循環，進而改善患者肺功能[14-15]。

重癥VAP發生時，機體會在肺泡毛細血管內膜聚集PCT、TNF-α等炎性介質，加重患者病情[16-17]。MIP-1α屬酸性蛋白，肺部感染時其水平升高；機體伴嚴重感染時TNF-α、CRP、PCT水平亦會升高[18-19]。本研究結果顯示，治療后2組上述因子水平均有所下降，但研究組降低更為顯著。由此可見，BFS肺泡灌洗可改善患者炎癥反應程度，減小肺組織損傷。推測原因可能為BFS肺泡灌洗可直視下觀察肺內炎癥情況，通過灌洗、稀釋炎性分泌物，降低炎性因子水平[20]。且本研究2組并發癥比較并無差異，說明BFS肺泡灌洗治療重癥VAP不會增加并發癥的發生，有一定的安全性。

綜上，BFS肺泡灌洗對重癥VAP患者感染控制效果確切，可改善患者肺功能并緩解炎癥反應程度。