LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術在≥75歲膽囊結石并肝外膽管結石患者中的應用效果分析

吳國慶，袁成龍，司宇光，韓 威

膽石癥是膽汁酸及膽固醇水平失衡所致的肝膽系統疾病，女性患者較多，單純膽囊結石患病率為7%～10%，其中合并膽總管結石患病率為10%～15%[1-2]。隨著人類壽命的增加及老齡化趨勢的加重，老年患病人數明顯增多，對于≥75歲患者而言，身體各項功能明顯下降，對手術的耐受性較低，故探討有效安全的手術治療方案具有重要意義。近年隨著微創及快速康復理念的普及、醫療技術的進步，腹腔鏡膽囊切除術(LC)+膽道鏡膽總管切開取石+T管引流術或一期縫合術逐漸應用于膽石癥的治療中，二者各有利弊[3]。故本研究旨在從結石清除率、炎性指標、肝功能等方面對比分析LC+膽道鏡膽總管切開取石+T管引流術或一期縫合術的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2017年8月—2020年8月68例膽囊結石并肝外膽管結石，根據手術方案的不同分為縫合組和引流組各34例。2組性別、年齡、體質量指數、ASA分級、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組膽囊結石并肝外膽管結石患者一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：經MRI胰膽管造影、B超等影像學檢查及臨床癥狀體征確診；膽管結石直徑<2 cm；年齡≥75歲。排除標準：有膽總管手術史；合并肝內肝膽管結石；伴腫瘤性疾病者。

1.3手術方法

1.3.1縫合組：縫合組予LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術，具體方法：麻醉后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。臍孔下方穿刺置入10 mm Trocar，造氣腹，置入腹腔鏡，改頭高腳低右高斜位，腔鏡下于劍突下、右肋緣下、右腋前線分別穿刺置入5 mm Trocar，置入操作器械，探查腹腔見右側腹網膜與腹壁粘連明顯，分離粘連，腸管無損傷。腹腔無腹水，膽囊壁較厚，膽囊內多個結石，胃、小腸、結腸均正常，膽總管壁增厚。于膽囊三角處分離解剖膽囊動脈、膽囊管，結扎切斷膽囊動脈。暴露膽總管、膽囊管、肝總管。膽總管充血，管壁稍增厚，于十二指腸上緣電鉤切開探查膽總管，上段未見結石，經劍突下操作孔放入膽道鏡探查，膽總管下端見結石，石網籃取石成功。膽道鏡檢查未見殘留結石及出血，Oddi括約肌舒縮正常，沖洗膽總管，4-0可吸收縫線縫合膽總管，反復檢查無明顯膽漏。電鉤切除膽囊，將膽囊及結石放入標本袋取出。反復沖洗腹腔，于文氏孔處放置負壓引流管2根，經右上腹操作孔引出，再次檢查術野無出血、無膽漏，關閉氣腹，縫合腹部操作孔，固定各引流管，術畢。

1.3.2引流組：引流組予LC+膽道鏡膽總管切開取石+T管引流術，具體方法：前方法與縫合組相同，在取石成功、膽道鏡檢查未見殘留結石及出血、Oddi括約肌舒縮正常、沖洗膽總管后，放置26#T管，3-0可吸收縫線縫合，反復檢查無明顯膽漏。電鉤切除膽囊，將膽囊及結石放入標本袋中取出。反復沖洗腹腔，于文氏孔處放置負壓引流管1根，經右上腹操作孔引出，T管經劍突下操作孔引出，再次檢查術野無出血、無膽漏，關閉氣腹，縫合腹部操作孔，固定各引流管，術畢。

1.4觀察指標 ①比較2組術后恢復情況，包括術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用。②比較2組結石清除率及胰腺炎、出血、穿刺孔感染、肺部感染、膽漏等并發癥發生率。③比較2組術前及術后2、5 d白細胞計數、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數、血小板水平。④比較2組術前及術后2、5 d總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、谷氨酰轉移酶(GGT)水平。

1.5檢測方法 真空非抗凝管取晨空腹靜脈血3 ml，室溫靜置30 min，離心10 min(3500 r/min、半徑8 cm)取血清，以光學比濁法檢測血小板水平，以非連續密度梯度離心法檢測中性粒細胞水平，以總膽紅素氧化酶法檢測TBIL水平，以酶標板法檢測ALT、AST、GGT水平；應用流式細胞儀檢測白細胞計數、中性粒細胞計數。

2 結果

2.1術后恢復情況比較 與引流組比較，縫合組術后肛門排氣時間、住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 2組膽囊結石并肝外膽管結石患者術后恢復情況比較

2.2結石清除率及并發癥發生率比較 縫合組結石清除率高于引流組(P<0.05)，2組并發癥發生率比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組膽囊結石并肝外膽管結石患者結石清除率及并發癥發生率比較[例(%)]

2.3手術前后炎性指標比較 術后2 d 2組白細胞計數、中性粒細胞百分比較術前升高，中性粒細胞計數、血小板較術前降低(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)；術后5 d 2組白細胞計數、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數、血小板較術前及術后2 d降低(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組膽囊結石并肝外膽管結石患者手術前后炎性指標比較

2.4手術前后肝功能指標比較 術后2 d 2組TBIL、ALT、AST、GGT與術前及組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d 2組TBIL、ALT、AST、GGT明顯低于術前、術后2 d(P<0.05)，但組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組膽囊結石并肝外膽管結石患者手術前后肝功能指標比較

3 討論

膽囊結石并肝外膽管結石是臨床常見膽石癥類型，需行外科手術治療[4]。LC具有切口小、恢復時間短等優勢，而膽道鏡具有成像清晰、鏡身彎曲度大等優勢，能無死角抵達肝內膽管，以清晰確認結石位置[5-7]。臨床報道，LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術能一次性清除膽囊、膽總管結石，避免開腹取石，利于保留膽總管、膽道正常生理功能及完整性，符合微創、快速康復理念[8-9]。LC+膽道鏡膽總管切開取石+T管引流術和LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術是2種雙鏡輔助術式，前者能借助膽道鏡探查膽道末端情況，后者能降低T管留置所致并發癥的發生風險，利于縮短住院時間，但對于≥75歲老年患者治療安全性尚缺乏有效探討。

本研究結果顯示，縫合組術后肛門排氣時間、住院時間短于引流組，住院費用少于引流組，結石清除率高于引流組，與李加洲等[10]研究結果近似。研究證實，在雙鏡術式基礎上采用T管引流術在切除膽囊及分步操作間期，因膽囊排石作用可能會致結石再次掉落[11-12]。在雙鏡術式基礎上采用一期縫合術是一種一次性處理膽囊、膽管結石技術，且能借助膽道鏡觀察內部情況，便于辨認細小組織、膽管病變情況，發現病灶及時處理，確保手術有效性[13-14]。

研究顯示，術中建立CO2氣腹雖能利于提供清晰視野，但高CO2環境會增加厭氧菌感染風險，同時也會加重機體炎癥反應[15-16]。白細胞是機體血液系統特殊血細胞，白細胞計數是炎癥反應評估指標之一，白細胞具有抵御病原體入侵、吞噬異物并生成抗體等作用[17]；中性粒細胞具有殺菌、吞噬及趨化作用，中性粒細胞計數升高常見于感染、組織損傷時，且機體炎癥反應越嚴重白細胞、中性粒細胞計數水平升高越明顯[18]。本研究對炎性因子分析發現，術后2 d 2組白細胞計數、中性粒細胞百分比較術前升高，中性粒細胞計數、血小板較術前降低，術后5 d 2組白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板、中性粒細胞百分比較術前及術后2 d降低，但組間比較無顯著差異，提示縫合組不會增加機體炎癥反應。另外，臨床有研究報道LC術后普遍存在輕度、短暫性肝功能異常情況，主要因CO2氣腹壓力對肝具有不良影響，加之術中反復牽拉膽囊對肝組織造成直接性擠壓或肝外膽管扭曲致肝內膽管壓力升高，機體炎性應激反應顯著，可能會影響肝功能[19-20]。本研究發現，術后5 d 2組肝功能指標明顯改善，但組間比較無顯著差異，說明2組對肝功能影響均較小，而LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術更利于促進肝功能的恢復。

綜上，LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術治療≥75歲膽囊結石并肝外膽管結石患者效果佳，結石清除率高，且對肝功能及炎癥反應無不良影響，利于術后快速康復。