顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術對精索靜脈曲張患者雄性激素、免疫功能及精液質量的影響

李小濱，鄧克非，楊 健

精索靜脈曲張(VC)作為泌尿外科常見疾病，以青壯年男性高發，為男性不育的重要原因之一[1]。VC屬于血管病變，導致男性不育的主要機制為精索靜脈與蔓狀靜脈叢擴張致使精子產生與分泌異常[2]。受男性身體解剖特點影響，VC多見于左側，結扎術為其常用治療方式。該術式多種多樣，有開放手術、腹腔鏡手術及顯微鏡手術等[3-7]。既往臨床治療VC以傳統開放高位結扎術為主，但隨著近年微創理念的深入及微創技術的發展，顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術在VC治療中的應用越來越多。該手術操作簡便，創傷小，具有療效顯著、并發癥少、術后恢復佳等優勢[8-9]。為進一步證實該術式的有效性，本研究探究顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術對VC患者雄性激素、免疫功能及精液質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析本院2018年3月—2021年3月診治的92例VC臨床資料。納入標準：符合VC診斷標準；因不育、陰囊酸痛等原因就診，且保守治療無效；具有手術適應證；術前凝血功能正常；臨床資料完整。排除標準：因其他疾病導致不育、陰囊酸痛等癥狀者；合并惡性腫瘤者；有腹膜后或盆腔等手術治療史者；存在血液系統、嚴重肝腎等臟器疾病者；入組前3個月內有抗凝藥物使用史者。92例根據治療術式的不同分為A組47例和B組45例。其中A組年齡21～35(28.17±2.08)歲；曲張靜脈位置：左側42例，雙側5例；病情程度：Ⅱ度29例，Ⅲ度18例。B組年齡21～37(28.82±2.15)歲；曲張靜脈位置：左側39例，雙側6例；病情程度：Ⅱ度31例，Ⅲ度14例。2組年齡、曲張靜脈位置、病情程度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 A組采用顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術治療：患者行硬膜外麻醉，在腹股溝韌帶中點上方兩橫指處做一與腹股溝平行且長約2 cm切口，鈍性分離與牽引精索，結扎提睪肌表面曲張靜脈，切開提睪肌，分離和保護輸精管，在顯微鏡指導下進行手術，解剖精索血管束，辨認搏動的動脈血管，分別結扎分離靜脈，并保留淋巴管與動脈。手術過程中需仔細觀察曲張靜脈變化狀況，避免靜脈漏扎，仔細止血明確無出血后逐層縫合。B組采用傳統開放高位結扎術治療：患者行硬膜外麻醉，在腹股溝韌帶中點上方兩橫指處做一平行于腹股溝韌帶長4～5 cm切口，鈍性分離皮下脂肪，充分裸露腹外斜肌腱膜并切開，抵達腹股溝管后切開提睪肌，游離精索內外筋膜，肉眼直視下結扎精索內靜脈后切斷。手術過程中需注意保護動脈、輸精管、髂腹股溝神經，仔細止血后縫合切口。

1.3觀察指標 ①手術相關指標：比較2組手術時間、住院時間。②雄性激素水平：術前、術后3個月取患者清晨空腹靜脈血，采用放射免疫法測定血清促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和睪酮(T)水平。③免疫功能：術前、術后1周取患者清晨空腹靜脈血，采用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。④精液質量：術前、術后3個月收集患者精液并立即送檢，比較2組總精子數、精子濃度及精子活率。

2 結果

2.1手術相關指標比較 A組手術時間、住院時間均短于B組(P<0.01)，見表1。

表1 2組精索靜脈曲張患者手術相關指標比較

2.2手術前后雄性激素比較 術后3個月，2組血清LH、FSH水平低于術前，血清T水平高于術前，且A組血清LH、FSH水平低于B組，血清T水平高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組精索靜脈曲張患者手術前后雄性激素比較

2.3手術前后免疫功能指標比較 術后1周，2組血清IgA、IgM、IgG水平均升高，且A組高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組精索靜脈曲張患者手術前后免疫功能指標比較

2.4手術前后精液質量比較 術后3個月，2組總精子數、精子濃度及精子活率均升高，且A組高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組精索靜脈曲張患者手術前后精液質量比較

3 討論

隨著人民生活習慣、方式的轉變，近年VC患病率日益升高。VC患者初期臨床表現不顯著，隨著病情進展患者會有陰囊處墜痛感，嚴重者甚至會出現不育，嚴重威脅患者身心健康[10]。VC治療方式以手術為主，傳統術式為高位結扎術，該術式雖能夠改善患者癥狀，但術后復發率較高，且對精子質量的改善效果欠佳[11]。故尋找更高效的手術方式具有重要意義。

相關研究報道，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療VC效果顯著，可以明顯改善患者精液質量，促進預后[12-13]。顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術主要是利用顯微鏡微創作用開展結扎術，能夠保留淋巴管、睪丸動脈，并徹底結扎精索內靜脈，達到微創、高效的目的。本研究結果顯示，A組手術時間、住院時間均短于B組，說明相比傳統開放高位結扎術，顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術更能縮短VC患者手術時間及住院時間，促進恢復。分析可能原因為顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術結扎靜脈較少，相對手術時間短，且對輸精管及四周臟器功能影響小，故術后恢復快、住院時間短。VC患者因精子產生與分泌出現障礙，體內雄性激素會發生相應改變。LH、FSH、T均為反映男性睪丸功能的重要指標，在睪丸生成精子的啟動、維持等期間具有重要調節作用。LH能夠刺激睪丸間質細胞合成并分泌T，并促使T結合雄性激素結合蛋白，保持T含量，生成精子；FSH能夠刺激睪丸支持細胞生成雄性激素結合蛋白；T為雄性激素，主要反映睪丸功能[14-15]。本研究結果顯示，術后3個月A組血清LH、FSH水平低于B組，血清T水平高于B組，提示顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術改善VC患者雄性激素的效果更佳，這可能與該術式在顯微鏡引導下可盡可能完整保留血睪屏障與睪丸動脈有關。

據報道，VC患者因病情使得機體免疫功能降低，進而導致血睪屏障受損，增加不育風險[16]。本研究結果顯示，術后1周A組血清IgA、IgM、IgG水平高于B組，與孟軍等[17]研究結果相似，表明顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術更能改善VC患者免疫功能，提高機體抵抗力。究其原因可能為顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術保留睪丸動脈及淋巴管，加之該術式對周圍臟器影響小，對患者免疫功能影響小，更有助于術后免疫功能的恢復。據國內外研究顯示，VC患者因病情影響精子活力會下降，患者生成畸形精子數量增加，致使精液抗精子抗體含量升高，精子頂體酶活性下降[18-19]。若未能采取有效治療措施患者體內毒性物質堆積，睪丸細胞出現缺氧癥狀，局部血流阻塞導致睪丸功能降低，精子生成受阻，引發不育。本研究結果顯示，術后3個月A組總精子數、精子濃度及精子活率高于B組，提示顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術對VC患者精液質量的改善效果更佳。這可能與該術式能有效控制靜脈反流，減少局部血液阻滯及睪丸代謝障礙，促使睪丸局部環境改善及睪丸循環恢復有關。

綜上，顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術可以明顯改善VC患者雄性激素水平，提高免疫功能及精液質量。