DIP內鏡評分對慢性淚囊炎合并鼻竇炎患者同期手術預后的預測價值

蘇銳鋒，譚小波，蘇 暢，董微莉

0引言

慢性淚囊炎是一種眼科的常見疾病，其發病原因為鼻淚管炎癥、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等導致的鼻淚管狹窄、阻塞，以持續性溢淚、溢膿為主要臨床表現[1]。臨床上有14.1%的慢性淚囊炎與局部的慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲等疾病有關[2]，慢性鼻竇炎亦是慢性淚囊炎的病因之一。對于合并慢性鼻竇炎的慢性淚囊炎患者單純行淚囊鼻腔吻合術，可能會導致手術不能達到預期的臨床效果。此部分患者采用鼻部聯合手術，對于改善患者鼻腔通氣引流、提高慢性淚囊炎治愈率有著非常重要的意義。鼻腔淚囊吻合術失敗的主要原因有瘢痕形成、造瘺口肉芽腫、鼻腔局部黏連等導致的吻合口再次堵塞。如果能有一種指標可以提前預測聯合手術療效并針對預測情況進行對癥治療或改變手術策略，那么理論上可以提高手術成功率。DIP內鏡評分是常用的一種對鼻腔內情況進行客觀評價的量表。本研究期望通過觀察DIP內鏡評分與聯合手術預后的關系，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性單盲研究。選取我院2018-01/2021-02診斷為慢性淚囊炎合并同側慢性鼻竇炎并經鼻內鏡行鼻竇開放手術合并鼻腔淚囊吻合術患者共96例96眼，其中男31例，女65例。納入標準：(1)慢性淚囊炎診斷符合《中華眼科學》診斷標準[3]。(2)慢性鼻竇炎診斷依據《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[4]。(3)行碘化油淚道造影CT檢查、淚道沖洗示下淚道完全阻塞。(4)年齡18～65歲。排除標準：(1)合并嚴重的心、腦、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等慢性疾病。(2)不能配合檢查的患者。(3)既往頭面部淚道外傷史、淚道手術病史、眼眶及鼻骨骨折等。(4)有嚴重鼻息肉、鼻中隔偏曲、腫瘤等鼻部疾病。本研究經過承德醫學院倫理委員會通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由同一位醫生完成，手術醫生不參與DIP內鏡評分。手術均在全身麻醉下進行。患者仰臥位頭稍向后仰，操作前用丁卡因+鹽酸腎上腺素(1∶10000)浸潤棉片收縮鼻腔血管，鼻內鏡下先行鼻竇開放手術，然后行淚囊鼻腔造孔術。鼻內鏡下在中鼻甲前端附著處往鉤突近中部切開分離黏膜，在黏膜做一“U”形瓣，分離黏膜暴露上頜竇額突與淚骨前面，用咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚骨前部形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊。用鐮狀刀“U”形切開淚囊，與鼻黏膜“U”形瓣相連。放置少許止血海綿和明膠海綿壓迫固定鼻腔黏膜瓣。術后2d取出鼻腔內填充物。

1.2.2療效評價術后1、2wk，1、3、6mo各做淚道沖洗1次。療效以末次隨訪結果為準。治愈:淚道沖洗通暢，鼻內窺鏡下檢查造瘺口形成良好，慢性淚囊炎相關癥狀完全消失；好轉:淚道沖洗通而不暢，鼻內窺鏡下檢查造瘺口尚可或處于半封閉狀態，仍有輕度溢淚癥狀，但沖洗無膿性分泌物；無效:淚道沖洗不通，鼻內窺鏡下檢查造瘺口處于封閉狀態，溢淚或流膿癥狀無改善。

1.2.3DIP內鏡評分術前對所有患者需吻合側鼻腔行鼻內鏡檢查并錄像，由兩位醫生根據視頻情況對患者進行DIP評分，患者年齡、癥狀、體征、術中情況、淚道沖洗情況等均未告知兩位評分醫生。兩位醫師獨立評分，最后結果取平均值。DIP評分系統評價項目為炎癥、分泌物、息肉或水腫，每個條目分為0～10分[5-6]。炎癥：0分代表“無炎癥”，5分代表“中度炎癥”，10分代表“重度炎癥”。分泌物：0分代表“無分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“膿性分泌物”。息肉/水腫：0分代表“正常黏膜”，5分代表“水腫明顯但無息肉”，10分代表“息肉充滿鼻腔”。

1.2.4分組及比較繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，評價DIP內鏡評分對同期手術預后的預測價值，根據最佳截斷值對鼻腔淚囊吻合術患者進行亞組分析。比較兩組患者年齡、性別構成比及療效。

2結果

2.1療效及DIP內鏡評分患者96眼中,86眼(90%)治愈，淚道沖洗通暢，患者溢淚及溢膿癥狀消失，鼻內鏡檢查吻合口開放；4眼(4%)好轉，淚道沖洗通而不暢，無膿性分泌物，鼻內窺鏡下檢查造瘺口尚可或處于半封閉狀態，但仍有輕度溢淚癥狀治愈；6眼(6%)無效，淚道沖洗不通，鼻內窺鏡下檢查造瘺口處于封閉狀態。所有患者平均DIP內鏡評分14.57±4.12分。

2.2DIP內鏡評分預測鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術后好轉或無效的ROC曲線分析ROC曲線見圖1。曲線下面積(AUC)為0.905。AUC在0.5～<0.7時診斷準確性較低，在0.7～0.9時診斷有一定準確性，>0.9時有較高準確性。

圖1 DIP內鏡評分預測鼻腔淚囊吻合術療效的ROC曲線。

DIP內鏡評分預測鼻腔淚囊吻合術后好轉或無效的診斷界值：約登指數=敏感度+特異性-1，約登指數最大值為最佳臨界值。根據所繪制ROC曲線中各診斷界點的敏感度和特異性，預測術后好轉或無效的最佳臨界值為DIP內鏡評分16.5分，此時敏感度為80.0%，特異性為86.0%。

2.3DIP內鏡評分最佳截斷值所分亞組分析根據術后效果的DIP內鏡評分最佳臨界值16.5分分為2個亞組，DIP評分<16.5分的76眼，DIP平均分為13.1±2.8分；≥16.5分的20眼，DIP平均分為20.1±3.3分。兩組患者平均DIP評分差異有統計學意義(t=4.51，P<0.01)。兩組患者年齡、性別構成比差異均無統計學意義(P>0.05)，DIP評分<16.5分的患者手術療效優于DIP評分≥16.5分的患者(P<0.05)，見表1。

表1 DIP內鏡評分最佳截斷值兩亞組一般資料及術后療效比較

3討論

傳統的鼻腔淚囊吻合術存在創口較大、面部瘢痕、手術時間長等缺陷，部分患者尤其是年輕患者往往對傳統手術存在抵觸情緒。近年來鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術因其手術時間短、面部皮膚無創、出血少等優點，逐漸取代傳統鼻腔淚囊吻合術，并且得到了廣大醫生和患者的認可。臨床上慢性淚囊炎常常合并不同程度的鼻部疾病，預先處理鼻部疾病可一定程度上提高慢性淚囊炎手術成功率[7]。已有國內外文獻報道，慢性鼻竇炎合并慢性淚囊炎同期手術可取得較好的療效[8-11]。我科在臨床中遇到慢性淚囊炎的患者，常規與耳鼻喉科會診。患者慢性鼻竇炎符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[4]中“手術適應證”情況之一，可采用同期手術，本研究選取的為慢性淚囊炎和慢性鼻竇炎均需手術的患者。鼻腔淚囊吻合術手術失敗的原因為吻合口黏連、瘢痕形成、造瘺口肉芽腫等[12-13]，這些原因均與炎癥反應有關。如果能有效評估術后黏膜炎癥情況，根據炎癥反應判斷是否需要額外治療或調整治療方案，那么理論上可提高手術成功率。

2013年Durr等[5]提出了DIP內鏡評分方法，其命名來自discharge(分泌物)、inflammation(炎癥)、polyps/edema(息肉/水腫)的首字母。DIP內鏡評分使用之初是用于慢性鼻炎、鼻竇炎患者病情方面的評估，具有可靠、簡便的特點[5，14]。我們發現DIP內鏡評分法同樣適用于內鏡下鼻竇開放合并鼻腔淚囊吻合同期術的療效預測。炎癥可導致黏膜分泌物增多吻合口黏連、肉芽腫和息肉形成，炎癥控制的效果能直接影響術后效果。因此炎癥反應嚴重程度與預后有一定程度的關系。DIP評分可以客觀地評價術后炎癥情況。為了減少DIP評分誤差，所有患者術前行鼻內鏡檢查并錄像，然后由2名醫生根據錄像中情況進行DIP內鏡評分。根據DIP內鏡評分和術后療效情況繪制ROC曲線，曲線下面積為0.905,說明DIP內鏡評分預測經內鏡下鼻竇開放合并鼻腔淚囊吻合同期手術術后療效有較高的準確性。以DIP內鏡評分16.5分為診斷節點，此時敏感度為80.0%，特異性為86.0%。可見DIP內鏡評分預測術后好轉或無效有較高的敏感性和特異性。對于術前DIP評分大于16.5的慢性淚囊炎合并鼻竇炎患者，考慮患者鼻腔炎癥較重，那么Ⅰ期先行鼻竇炎手術控制炎癥后，Ⅱ期再次行慢性淚囊炎，理論上可提高手術的有效率，減少并發癥的發生。另外，有研究表明局部使用糖皮質激素，可減輕黏膜組織水腫和炎性反應，提高鼻部疾病合并慢性淚囊炎患者的手術有效率[15-16]。

為了排除患者因年齡、性別、手術醫師操作帶來的結果偏差，我們根據DIP內鏡評分節點把患者分為兩個亞組，兩組患者年齡、性別構成比差異均無統計學意義(P>0.05)。在本研究中，經內鏡下鼻腔淚囊吻合術手術治愈和好轉患者在90%以上，與以往文獻報道結果相符[17-18]，排除了因手術醫師手術水平導致的結果偏差。

綜上所述，DIP內鏡評分能夠有效預測經內鏡鼻腔淚囊吻合術的術后療效，其節點為16.5分，具有較高的敏感性和特異性。對于DIP內鏡評分大于16.5分的患者，采用分期手術或局部應用激素或其它藥物減輕炎癥反應是否能提高術后有效率，仍待繼續觀察。本研究為單中心研究，該結果還需要多中心大樣本的研究來進一步驗證。