眼科影像系統在腎內科實習帶教中的應用

王靜，陳紅武，丁宇華

[摘 要] 在腎內科實習帶教過程中，眼科影像系統PACS的引入，提供了大量的原始圖片資料，為教師建立詳細的病例數據庫提供了更好的途徑，改進了教師的實習教學方法，更利于學生在臨床實習過程中教師與學生之間的互動和交流，激發學生的學習興趣，提高了學生自主學習的能力，使學生對疾病有了更深入、系統地認識與理解，更好地將理論知識與臨床實踐相結合，提高了教學效果，為學生從醫學生向臨床醫生過渡打下了夯實的基礎，值得進一步推廣與普及。

[關鍵詞] 眼科學;影像系統;腎內科;臨床實踐

[基金項目] 2017年度江蘇省科技廳社會發展項目重點研發項目“壓力導管指導下肺靜脈隔離聯合或不聯合左房纖維化區域消融治療陣發性房顫的單中心、前瞻性、隨機對照研究”（BE2017754）;2019年度南京醫科大學研究生教育教學改革課題（SPOC專項）“基于SPOC的混合式教學模式”（SPOCYB201906）;2018年度江蘇省高等教育質量保障與評價研究“基于大數據背景下眼科本科教學基本狀態數據庫的建設及利用”（2018-Y21）

[作者簡介] 王 靜（1983—），女，江蘇淮安人，博士，南京醫科大學第一附屬醫院腎內科主治醫生，主要從事腎臟病研究;陳紅武（1979—），男，江蘇高郵人，博士，南京醫科大學第一附屬醫院心內科主任醫師，主要從事心臟電生理研究;丁宇華（1985—），女，江蘇東臺人，博士，南京醫科大學第一附屬醫院眼科副主任醫師（通信作者），主要從事眼科學研究。

[中圖分類號] G641.0;R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）07-0121-04 [收稿日期] 2021-08-04

本科生的實習階段是一名醫學生從學校走向醫院，從醫學理論走向臨床實踐最重要的一個過渡階段，是其在教師的指導下，逐漸學會將醫學理論基礎與臨床專業知識及臨床實踐操作結合起來的重要階段。我們一直在不斷摸索更好的實習帶教方法，學生更容易接受的教學方法，進一步提高醫學生實習帶教質量，培養學生良好的臨床實踐技能。

腎臟內科許多疾病的并發癥累及眼部，如眼瞼水腫、代謝性白內障、滲出性視網膜脫離、視乳頭水腫、眼底出血等，眼科檢查相對專科性要求較高，往往需要熟練掌握裂隙燈顯微鏡、前置鏡、直接眼底檢眼鏡的使用等，而這些?？茩z查實習生難以在短期內掌握，影響實習生在實習階段對腎臟疾病進一步地深入理解與掌握。以往，帶教老師通過書本、互聯網等多種途徑搜集相關眼部并發癥的影像資料用于實習帶教講解，教學效果欠佳?，F在，醫學影像歸檔與傳輸系統（PACS）是對醫學圖像進行數字化采集、存儲、管理、傳輸和重現的重要平臺[1]，是醫院信息化重要組成部分，在更好地為臨床服務的同時，也為臨床教學提供了重要的輔助手段。眼科PACS影像系統的引入，為腎臟疾病的教學工作提供了大量眼科相關的影像資料，生動形象的提供了疾病相關的圖片資料，顯著提高了腎內科實習教學的生動性與有效性，提高了醫學實習生學習的積極性和主動性，增進了實習生學習的興趣與熱情，促進了臨床實習效果的提升，為進一步走入臨床實踐提供了扎實的基礎?，F將本院腎內科充分利用眼科PACS影像系統在實習帶教中的經驗分享如下。

一、師資培訓

教師是教學活動的主體、核心力量。實習帶教老師不僅需要態度認真負責，更要有精湛的專業知識、較好的業務水平、高尚的醫風醫德、良好的醫患溝通能力及愛傷意識。實習帶教老師要有3年以上的腎內科?？婆R床經驗，實習帶教教案需經過教研室及教務辦統一審核，教案要求有清晰的教學思路、教學計劃及教學重點，對于新教師需集中試講、備課，合格后方能正式進行實習帶教。實習帶教老師需熟練掌握院內PACS系統的操作，熟知資料查詢和導出的方法，做到患者個人信息保密不公開。實習帶教老師需準備好教案中典型病例的完整影像資料，充分講解該病的病因、病理生理、臨床表現、治療及最新前沿進展，并能在教學過程中積極引導學生不斷自主思考與探索，培養學生帶著問題利用PACS系統等自主搜集資料，尋找答案的自主學習能力。

二、資料收集、病案數據庫建立

在日常病人收治過程中，有實習帶教資質的教師應注意完善相關患者資料的采集。臨床實踐過程中，與教科書上按章節循序漸進的展現疾病病種完全不一樣，病種的收治往往具有季節性、區域性、隨機性等特點，并不是按照教學需求而一一展現出來。實習生在每一個臨床科室的實習有一定的時間限制，因此每一批實習生在短暫的腎科輪轉實習階段，并不能遇到教學大綱上需要掌握的所有病種。此外，一些罕見的典型病例、少見的眼部并發癥等，遇到的機會更是少之又少，可能數年才會偶然遇到一次。這些就更顯得平時病例資料收集的重要性，我們通過眼科PACS系統將經典案例的眼部并發癥等影像資料完整保留下來。

負責實習帶教的教師，不定期將收治的典型病例及患者眼科會診相關的PACS資料系統性收集、分類整理。根據實習大綱的要求，建立合適的臨床實習影像資料庫?；谟跋褓Y料庫，將各種疾病的文件夾進行分類設置，教師在臨床帶教過程中可根據教學需求，迅速找到教學相關的病例圖像資料，提高了備課效率，節約了教學時間。并且，與以往傳統實習教學資料相比，患者的資料更為完善、圖片資料更為直觀形象，學生可以完整系統地學習，對知識更容易消化接受。此外，對于典型的圖像資料，借助于眼科PACS系統，可以獲得原始圖片資料，教師還可以根據臨床及教學需要，將重點陽性體征相關的圖片資料進行再次編輯、局部放大、重要結構標量、重點顯示等，使學生對重點內容印象更為深刻，對知識更易理解與接受，而這在以往紙質報告的圖像資料情況下，都是無法實現的。因此眼科PACS系統與腎科實習帶教的結合，改良了傳統實習帶教的教學方法，提高了教學質量與效率。

三、臨床實習帶教

在傳統臨床腎內科實習帶教的基礎上，充分利用眼科PACS影像系統，講解腎內科疾病的病理生理、癥狀和體征、治療及預后。目前，本院眼科PACS影像系統上傳并儲存了眼前節照相、角膜內皮形態與計數、超聲生物顯微鏡（UBM）、人工晶體測算系統、免散瞳眼底照相、超廣角眼底照相、眼部淺表組織B超、光學相干斷層掃描術（OCT）、光學相干眼底血管成像術（OCTA）等眾多眼科檢查設備的影像資料。視網膜血管為人體唯一肉眼可見的血管，通過眼科PACS影像系統，學生可以直接觀察到視網膜血管及其相關的并發癥，更深入理解腎臟疾病相關的病理生理改變，更易掌握疾病的特點及理解治療原則。

例如，視網膜軟性滲出，又稱棉絮斑，在圖片上表現為形態大小不一、邊界模糊不清的灰白色棉花絮樣斑塊，位于視網膜淺層，為毛細血管前小動脈阻塞后、神經纖維層的微小范圍梗死，常見于腎性視網膜病變、糖尿病性視網膜病變、高血壓性視網膜病變等;視網膜硬性滲出，則為邊界較為清楚的蠟黃色的點片狀滲出，也可以數個或數十個融合成大片，位于視網膜深層，為滲出液中脂質成分的堆積;滲出性視網膜脫離眼底圖片表現為視網膜成灰白色隆起，但沒有視網膜裂孔或牽拉因素，眼部淺表組織B超上可顯示出脫離的視網膜光帶而未見明顯的牽拉光帶及裂孔，累及黃斑區的視網膜脫離可以在光學相干斷層掃描上觀察到神經上皮層漿液性脫離伴或不伴有邊界，可見于腎性疾病所致眼局部循環障礙導致視網膜下液積聚;尿毒癥患者會出現全白型白內障，眼前節照相可以形象記錄下全白型白內障的顏色特點，不同于皮質型、核型白內障;部分透析患者在血液透析、腹膜透析過程中會發生眼壓的急劇升高，眼前節照相可以采集到典型的角膜霧狀水腫、前房深度明顯變淺、瞳孔固定散大等特點，而超聲生物顯微鏡可直接觀察到房角的狹窄程度、前房的深度等。腎臟也常被全身疾病所累及，譬如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎，而糖尿病、紅斑狼瘡也會引起眼部并發癥，糖尿病性視網膜病變可表現為散在微血管瘤、硬性滲出、軟性滲出到玻璃體積血、纖維血管膜形成、牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫不同階段，OCT可以觀察到視網膜內的囊樣水腫，也可以觀察到視網膜色素上皮層下的滲出病變，OCTA上甚至可以觀察到視網膜下新生血管膜的形態與厚度、眼底后極部黃斑區血流密度的降低、黃斑區無血管區的擴大。學生借助于眼科PACS影像系統可以清晰地觀察圖片，能夠觀察到病變不同階段的眼底改變，教師可以更好地講解、分析血管的病理生理改變，學生可以更好地理解吸收知識。

臨床實習帶教過程中，在遇到合并眼科并發癥的典型案例時，教師引導學生從問診、書寫大病歷開始，到在教師指導下參與臨床診療，其中貫穿理論知識、結合眼科PACS圖片資料等深入講解分析，并且教師會將同一疾病不同時期的相關影像資料詳細呈現出來，通過這一方式，幫助學生更深入地理解疾病的病理生理特點、發生發展過程。教師反復帶領學生溫習熟悉疾病的病因、發病機制、臨床表現、治療方式，并讓學生結合臨床病例、PACS影像圖片資料等，圍繞著臨床和病理進行自由討論、提問，課后自主查找資料進行解答。每一疾病學習的總結環節，教師再進行匯總、解答，并可以在PACS影像系統上將相關影像學資料進行復習。這樣不僅開發了學生的縱向思維能力，而且還培養了學生對臨床病例綜合分析的能力。

與此同時，依然鼓勵學生繼續嘗試使用直接眼底檢眼鏡等設備觀察患者眼部的相關體征，學會直接眼底檢眼鏡的使用仍然是臨床醫生的基本技能，無論是在眼科還是腎內科、神經內科、腦外科等相關科室，均需醫生掌握直接使用眼底檢眼鏡觀察患者視網膜、視乳頭等能力。這一操作對于實習生來講，有一定的學習曲線及難度，但在教師指導和結合患者同時期的PACS眼科影像圖片的情況下，實習學生更容易成功觀察到患者眼底的體征，極大地增進了實習生學習的興趣。

四、課后拓展

實習生在不熟悉、不會操作PACS系統的情況下，很難從海量的數據庫資料里選擇出所需學習的病例[2]。教師，“傳道授業，授人以魚不如授人以漁”。一方面，在實習帶教過程中，本科室帶教老師不僅將教案中相關疾病的知識充分結合PACS上的影像資料庫，傳授給學生，還負責教會學生自己學會使用PACS影像系統，課后可隨時反復回顧性復習PACS系統中的相關圖片資料，帶著問題自主查找相關影像資料，讓學生能夠將理論知識與影像圖像更好地結合匹配，加深了理解，鞏固了知識[3]。并且，PACS影像系統可自動提供同一患者資料的匯總，以往需要較長時間才能將患者不同時期的檢查匯總到一起，現在PACS系統不僅節省了師生的寶貴時間，也方便了學生縱向動態的觀察患者疾病的變化過程，更好地理解疾病的發生發展。另一方面，學生仍需在教師的指導下使用賬號登錄PACS系統，不能隨意下載保存資料，在學習的同時，也注重保護患者的隱私。多學科資料的結合，使學生更能理解疾病不是一個器官單純的疾病，而是人體系統性的疾病，腎臟疾病并不僅僅局限于腎臟本身，腎臟疾病可以引起全身其他臟器的并發癥，而其他臟器疾病亦可以累及腎臟，建立全面的診療思維，為從一位在校的醫學生過渡為一位真正的臨床醫生打下夯實的基礎。養成良好的學習習慣，即使在腎臟科實習輪轉結束，仍然可以在其他科室的學習中、在未來的臨床實踐中，繼續充分運用各學科的PACS影像系統提升自我業務能力。

既往傳統的教學以教師口頭描述臨床經驗為主，學生被動的記憶吸收，難免會覺得枯燥有時難以產生共鳴，不能主動參與思考與探索;同時既往患者資料多以紙質材料報告為主，患者出院或病歷資料歸檔后，很難再次查閱學習，學生不能獲得完整且典型的學習資料。在傳統的教學模式中，學生往往屬于被動學習，缺乏獨立思考的能力，不利于學生在今后真正地進入臨床獨立診療[4]。近年來，越來越多的醫學院校將PACS系統引入到臨床診療與教學中[5]。總結我們的實習帶教經驗，在腎內科實習帶教過程中，眼科影像系統PACS的引入，活躍了課堂的氣氛，激起了學生強烈的學習興趣和熱情;大量的影像圖片資料，為教學提供了豐富的學習資源，激發了學生的自學能力，進一步探討學習疾病表現出來的多樣性，并且有助于理論與實際相結合，提高了學生的學習效率，提高了學生的臨床診療經驗;為教師教學帶來了新思路新方法，取得了良好的教學效果。在未來的教學實踐中，將進一步優化師資配備、完善擴充PACS病例庫、改良評估和考核方式等，以期更多學科在PACS系統的引入后取得更好的實習教學效果。

參考文獻

[1]孫振婷，劉挨師，郝粉娥，等.PACS系統在醫學影像學實踐教學中的應用探討[J].內蒙古醫科大學學報，2017，39（S1）：303-306.

[2]劉旺華，卓樂兵，許崇永，等.T-PACS在醫學影像專業學生教學中的應用與實踐[J].全科醫學臨床與教育，2019，17（2）：151-153.

[3]王偉.圖像存儲與傳輸系統（PACS）在醫學影像學教學中的應用[J].影像技術，2019，31（6）：50-52.

[4]信瑞強，張雙，彭如臣.基于PACS的PBL教學法在醫學影像學臨床實習中的應用[J].衛生職業教育，2017，35（11）：92-94.

[5]毛蕓，歐陽祖彬.基于PACS的早期接觸臨床實踐在醫學影像學教學中的價值研究[J].中國高等醫學教育，2017（3）：18-19.

Application of Ophthalmic Imaging System in Practice Teaching of Nephrology

WANG Jinga， CHEN Hong-wub， DING Yu-huac

（a. Department of Nephrology， b. Department of Cardiology， c. Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Provincial People’s Hospital， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： In the practice teaching process of nephrology department， the introduction of ophthalmic imaging system PACS can provide a large number of original picture materials and a better way for teachers to establish a detailed case database， improve teachers’ practice teaching methods， is more conducive to the interaction and communication between teachers and students in the process of clinical practice， stimulate students’ interest in learning， improve students ability of autonomous learning， and enable students to have a deeper understanding of diseases， better combine theoretical knowledge with clinical practice， improve the teaching effect， and lay a solid foundation for students’ transition from medical students to clinicians， which is worthy of further promotion and popularization.

Key words： Ophthalmology; video system; Nephrology; clinical practice