食管癌術后吻合口瘺經胃鏡下置管行腸內營養治療的臨床效果

史守興

(商丘市第三人民醫院消化內科，河南 商丘 476000)

對于早期確診食管癌，臨床多以根治性手術為主要治療手段。近年來隨著惡性腫瘤診療技術水平的提升，食管癌手術根治有效率逐漸提升，且手術安全性也不斷升高，術后并發癥得到了有效控制[1]。但由于食管癌患者根治術后需要禁食，術后會表現出比較明顯的應激反應，另外切口恢復期間新陳代謝速度加快，術后仍不可避免會出現并發癥，吻合口瘺是其中發生率較高、也是嚴重程度較高的一類并發癥[2]。臨床針對食管癌術后吻合口瘺的常規治療方法包括及時換藥、積極抗炎、腸外營養支持等，但腸外營養支持無法保證全面的營養支持，容易導致免疫功能障礙[3]。經胃鏡下向十二指腸置入營養管后實施腸內營養是治療食管癌術后吻合口瘺的新方法，能減少代謝并發癥的發生率[4]。本研究選取食管癌術后吻合口瘺患者68例，探討其經胃鏡下置管行腸內營養治療的臨床效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月商丘市第三人民醫院收治的食管癌術后吻合口瘺患者68例，按隨機數字表法分為2組：觀察組34例，男20例、女14例，年齡49～68歲、平均(57.94±5.61)歲，瘺口最大徑0.8～2.2 cm、平均(1.53±0.38)cm；對照組34例，男21例、女13例，年齡48～69歲、平均(58.16±6.04)歲，瘺口最大徑0.7～2.3 cm、平均(1.59±0.41)cm。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

入選標準：1)于本院接受食管癌根治術治療；2)術后確診存在吻合口瘺；3)符合胃鏡置管適應證；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)其他原因導致的吻合口瘺；2)年齡超過80歲；3)對麻醉及治療手段不耐受；4)精神障礙患者。

1.2 治療方法

對照組予以常規靜脈營養支持及胃腸減壓治療。1)常規靜脈營養支持：個體化配置靜脈營養液，保證低液量、低熱量、低氮量，并根據實際情況合理調整。其中液量從低劑量開始，根據水潴留情況逐漸增加；熱量從低熱量開始，根據肝腎功能及營養狀況逐漸提升；氮量從低氮量開始，根據肝腎功能逐漸增加；脂肪乳選擇中長鏈。2)胃腸減壓：置入胃管后將引流袋固定于床邊，位置低于患者胃部平面至少15 cm，注意不擠壓負壓球囊，使胃內容物、氣體等在自然狀態下通過引流管引流，在負壓約5.33 kPa狀態下引流。

觀察組予以胃鏡引導下置入十二指腸營養管治療，具體措施包括：1)胃鏡置入。選擇電子胃鏡(上海醫光儀器有限公司)經口腔置入，利用胃鏡對吻合口、食管、胃、瘺口進行觀察，并經胃鏡的活檢口將導絲(雅培)插入，于胃鏡引導下將導絲插入十二指腸大約20 cm處，退出胃鏡，直接經導絲引導向十二指腸管中置入營養管，從鼻腔引出營養管做好固定，結束后實施X線檢查以保證營養管處于十二指腸水平部、遠端。2)腸內營養治療。置管結束2 h后經鼻給予少量溫開水，觀察確認患者耐受后注入流食，第1 d遵醫囑經鼻注入腸內營養乳劑瑞能(華瑞制藥有限公司)，注意提前加溫到37 ℃，每次注入劑量控制為100 mL，每次持續2 h，當患者可耐受則繼續慢慢增加營養液種類，如牛奶、果汁、菜湯等，需控制全天注入量不超過3000 mL，住院觀察至患者病情維持穩定后準許出院。2組出院后每間隔4周接受1次胃鏡復查，觀察瘺口愈合情況。

1.3 觀察指標

比較2組瘺口愈合情況、治療前后營養狀況及生活質量。1)瘺口愈合情況。包括治療后瘺口愈合時間、住院時間、住院費用。2)營養狀況：分別在治療1 d、治療后1個月測定2組血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。具體方法：抽取2組患者清晨空腹靜脈血液5 mL，在3000 r·min-1速度下行8 min離心處理，留取上層血清待測，用五分類血細胞分析儀(邁瑞，BC-5380/5300)檢測血紅蛋白水平，用酶聯免疫吸附試驗法及配套試劑(上海江萊生物科技有限公司)檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。3)生活質量：治療前、后利用SF-36量表[5]評價2組患者生活質量。該量表包括8個條目，每個條目0～100分，總分為每條目評分之和除以8，得分越高表示生活質量越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療后瘺口愈合情況比較

與對照組比較，觀察組瘺口愈合時間、住院時間均顯著縮短，住院費用顯著減少(均P<0.001)。見表1。

表1 2組治療后瘺口愈合情況比較

2.2 2組治療前后營養狀況比較

與治療前比較，2組治療后血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均顯著升高，且觀察組治療后上述各指標水平升高更為明顯(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后營養狀況比較

2.3 2組治療前后SF-36評分比較

與治療前比較，2組治療后SF-36評分均顯著升高，且觀察組治療后升高更為明顯(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較 分

3 討論

食管癌術后吻合口瘺指的是在行食管癌根治術后的任何一個階段，食管空腔臟器的吻合口外溢出屬于消化道的內容物，可發生于結腸、胃、空腸等部位。早期瘺形成的原因主要是吻合技術低下、操作不當，而中期或晚期瘺則多因為吻合口愈合不良、局部感染引起[6]。對于確診術后出現吻合口瘺的患者，治療原則是及時引流、積極控制胃酸分泌、給予營養支持、積極抗感染[7]。然而，如果患者伴有嚴重肺部感染、呼吸衰竭，或合并食管縱隔瘺、吻合口氣管瘺、支氣管瘺，則無法實施外科引流治療，成為臨床治療難點。營養治療對于吻合口瘺患者非常重要，主要是由于這類患者免疫功能明顯下降，存在嚴重營養不良表現，術后并發癥發生風險高，甚至存在病死風險，因此需要給予營養支持治療以改善患者營養狀況，從而提升其免疫功能[8]。腸內、外營養支持在吻合口瘺營養治療中均有應用，但腸外營養可能引起腸黏膜屏障損害，導致機體應激反應加重，可能引起內毒素血癥，放大炎性反應，對機體免疫功能產生影響。有研究[9]提出，長期實施腸外營養可能引起腸黏膜萎縮，破壞腸道屏障功能，導致菌群失調。相比之下腸內營養治療不僅可滿足機體營養所需，還能有效維持腸黏膜結構與功能，保護腸道屏障功能，減少腸源性感染，促進腸道功能快速恢復。本研究采用的經胃鏡置入十二指腸營養管能在床旁進行操作，免除了患者的來回搬動，置管過程中可了解病變情況，明確瘺口大小和位置，為下一步治療計劃的確定提供幫助[10]。本研究觀察組采取經十二指腸營養管給予腸內營養的方式，有助于促進患者胃腸功能恢復，減輕腸黏膜水腫，提升機體對營養的吸收率，實現機體代謝的有效調節，促進肝臟蛋白質合成，使患者在術后禁食期間也能獲取到充足營養，從而加快吻合口愈合。本研究中，與對照組比較，觀察組瘺口愈合時間、住院時間均顯著縮短，住院費用顯著減少(P<0.001)，與魏茂華等[11]的研究結果一致。提示相較于常規靜脈營養支持與胃腸減壓，實施經胃鏡引導置入十二指腸營養管治療，能更迅速促進瘺口愈合，縮短患者住院所需時間，減輕患者醫療負擔。筆者分析其機制可能是由于腸內營養可維持腸道生理功能、結構，對腸道細菌移位、黏膜萎縮等可起到良好預防作用，對腸黏膜屏障功能可起到保護作用，從而能減少患者對輸液的需求，有更多時間參與康復鍛煉，因此更有利于瘺口迅速愈合與恢復。

本研究觀察組治療后血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均顯著高于對照組(均P<0.05)，表明實施胃鏡下置管行腸內營養治療能明顯改善食管癌患者術后營養狀況，營養狀況的改善有助于患者病情的控制，對促進術后瘺口恢復也有積極意義，與陳寧等[12]的研究結果一致。本研究觀察組治療后SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)，證實胃鏡下置管腸內營養的治療方式能更有效地改善食管癌患者術后生活質量，促進患者更迅速地恢復正常生活。筆者分析其可能的機制是由于觀察組采取的治療均在胃鏡引導下進行，可直接觀察到瘺口的具體所在位置、病變狀況、范圍大小，且引流管芯有一定硬度，旋轉引流管或調整引流管方向時可保證良好受力，順利至病變所在處，因此能保證引流管的準確放置，徹底引流膿液，加快愈合，從而有利于患者術后生活質量改善[13]。周培華等[14]研究也顯示，研究組干預后生活質量評分明顯高于對照組，其結論與本研究一致。

綜上所述，食管癌術后吻合口瘺行胃鏡下置管治療可加快術后瘺口愈合，改善機體營養狀況，提升患者生活質量。