預行動靜脈內瘺手術患者血管保護的研究進展

袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，甘紅艷，逯 瑩

(南昌大學a.第二附屬醫院血管外科；b.護理學院,南昌 330006)

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的生命線，良好的血管通路是保障患者透析效果和提高生活質量的必備條件。動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)因其血流量穩定、并發癥少、維持時間長而成為國內外血管通路的首選[1-2]。AVF的成功建立取決于患者的血管狀態，尤其是血管彈性和血管大小[3]，疾病或不良生活習慣會引起血管彈性下降和管腔變窄。因此，保持外周靜脈和中心靜脈的完整性對于MHD患者建立血管通路至關重要[4]。在臨床實踐中，AVF的成功很大程度上取決于術前血管的完好程度[5]。張凡等[6]研究表明，術前46%的患者血管條件不良，17.7%的患者血管條件差，手術失敗的原因大多與血管條件密切相關。BANSAL等[7]調查結果顯示，晚期尿毒癥患者在透析前沒有任何關于血管通路的建議和教育。因此，為加強患者術前血管保護，促進AVF的成熟，維持術后內瘺的通暢，現就預行AVF手術患者血管保護現狀、血管保護的影響因素、血管保護的內容、血管保護的評估工具及提高血管保護的措施進行綜述，旨在為預行AVF手術患者的自身血管保護提供依據。

1 預行AVF手術患者血管保護現狀

SOUSA等[8]研究表明，根據慢性腎衰竭患者疾病所處的階段，可以將MHD患者的自我護理分為AVF建立前的自我護理、建立后的護理、成熟期間的護理以及透析期間的護理。國內關于AVF手術患者的研究大多都是關于術前患者自身血管狀況的評估、AVF術后功能維護以及術后血管相關并發癥的監測，而關于患者術前自身血管保護的研究鮮有報道。陸世穎等[9]調查顯示,患者在術前未進行任何護理干預及健康宣教，患者對于自身血管保護的相關知識知曉率較低。SOUSA等[4]認為，患者自身血管的保護能力處于較低水平，僅為36.8%，甚至35.9%的患者沒有進行任何的血管自我保護行為。中國血管通路專家共識[1]和2011年日本更新的血管通路治療指南[10]建議在患者建立血管通路之前進行血管保護，但患者在AVF建立前，血管自我保護能力仍處于低下水平，且對自身血管保護的重視和關注程度遠遠不夠，血管保護的內容尚無統一標準。因此，AVF建立之前應注重強調患者自身血管保護的重要性，提高患者自身血管保護能力。

2 預行AVF手術患者血管保護的影響因素

目前，關于預行AVF手術患者血管保護的影響因素研究較少。對慢性病患者的研究表明，人口學資料是自我護理行為的影響因素[11]，然而關于這些因素與預行AVF手術患者血管保護之間關系的研究較少。其中，文化程度、醫護人員因素和相關知識的缺乏均是患者血管保護的影響因素。

2.1 文化程度

患者的自我護理能力與文化程度密切相關，文化程度越高，自我護理能力越好。文化程度高的患者能深刻認識到疾病的嚴重程度，自主學習能力和知識的掌握能力越強，因此更能積極配合和參與到醫護人員的治療中。對于文化程度較低的患者，醫護人員應耐心地進行健康宣教，使用通俗易懂的語言讓患者更好地掌握血管保護的相關知識。

2.2 社會支持

社會支持是個體從社區、社會網絡或從親戚朋友獲得的物質或精神幫助。社會支持水平越高，患者的自我護理能力越強[12]。社會支持中，家庭支持起著重要的作用。家庭的經濟支持和家屬的鼓勵、陪伴能夠使患者積極面對疾病，提高患者的依從性。

2.3 醫護人員因素

有研究[13]表明，醫護人員的穿刺水平、交接班流程和內容未涉及血管保護方面的知識也會導致患者的血管損傷。醫護人員在護理操作過程中，未能很好地評估患者的自身血管條件、未及時對患者進行相關知識的健康教育，未進行預見性的護理也是導致血管損傷的原因。

2.4 相關知識的缺乏

由于患者及家屬缺乏血管保護的意識和疾病相關知識，并未認識到血管保護的重要性，沒有采取相應措施進行血管保護，這也是導致血管保護能力低下的主要原因。因此，健康宣教的對象不僅是患者本人，還要針對家屬進行相關知識的普及。

3 預行AVF手術患者血管保護的內容

3.1 避免血管損傷

良好的血管通路依賴于血管狀態，長期反復進行靜脈穿刺、抽血以及留置靜脈針會對血管壁造成機械性損傷，損傷和修復可能會誘發多種生物反應，包括白細胞浸潤、血栓形成、死亡或血管細胞增殖[14]。趙改婷等[15]進行的一項多中心調查表明，外周靜脈留置針輸液的患者均有不同程度的靜脈損傷，表現為血管變細、彈性變差(變硬)甚至靜脈消失。HSIAO等[14]觀察血液透析通路動靜脈瘺穿刺段的血管變化，其中42%的患者出現動脈內膜損傷，而40%的患者出現靜脈內膜的損傷。SEQUEIRA等[16]強調血管保護在AVF建立的早期計劃階段起著關鍵的作用。由此可見，血管保護在AVF建立之前的重要性。預行AVF手術患者應避免在預術側肢體進行穿刺、抽血、留置靜脈留置針、鎖骨下靜脈置管及PICC等不必要的穿刺[1,3]。

3.2 改善血管條件

血管的彈性和管腔大小是AVF建立前的先決條件。有研究[17]表明，血管的管腔大小可能是決定AVF建立是否成功的最終因決定因素。然而，血管損傷伴隨著動脈硬化和動脈彈性降低。由于患者的個體差異和疾病的影響，血管條件存在一定的差異性。呂忠美等[18]在術前2周、術后12 h以及術后3～7 d分別對AVF圍手術期患者進行功能鍛煉指導，結果表明術后2～8周靜脈內徑隨著時間的推移而增大，血流量也有所增加，并且術前2周進行鍛煉的組別靜脈內徑增寬程度和血流量增加的程度均大于其他2組。該研究證實功能鍛煉可以改善血管條件，但對于術前功能鍛煉的時間節點有待進一步研究。景月娟等[19]觀察彈力帶超級組訓練法對前臂血管條件的改善作用，通過對健康人群進行以彈力帶為主的上肢抗組訓練，結果表明橈動脈、頭靜脈血管內徑均有增加。但該研究納入的對象是8名大學生，年齡較小，樣本量較少，抗組鍛煉能否推廣應用于AVF建立前的功能鍛煉有待進一步研究。KUMAR等[20]研究表明，功能鍛煉能夠改善患者的血流量和血管直徑。但該研究納入對象為招募的志愿者，他們的積極性高，且該研究樣本量較小。在臨床實踐中，考慮到患者的依從性因素，功能鍛煉的效果可能不會被證實其有效性。也有學者[21]對AVF術前功能鍛練進行前瞻性臨床研究，結果表明,術前功能鍛煉2個月并沒有改變頭靜脈的直徑大小，但術后AVF的成功率鍛煉組明顯高于非鍛煉組。關于功能鍛煉改善血管條件的效果仍存在爭議，但在AVF建立前，進行功能鍛煉有明顯改善術后AVF成熟的優勢。HSIAO等[22]認為應用跨學科合作模式可提高血液透析患者手部功能鍛煉正確率。目前，功能鍛煉的方式主要包括握力球、彈力帶、啞鈴、肌肉等長鍛煉等，其中握力球因攜帶方便，已在臨床上被廣泛使用。因此，醫護人員建議患者在AVF建立前進行功能鍛煉以改善血管條件，但關于功能鍛煉的模式和時間尚無統一的標準。

3.3 積極治療原發疾病

在我國，多項研究[23-26]表明，大部分地區血液透析患者的原發病居于前三的是腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病。但吳國鋒等[27]認為，在新增血液透析患者原發疾病中，糖尿病腎病排在第一位。有研究[28]表明，高血糖會造成血管內壁損傷，使血管彈性降低，從而使血流緩慢而形成血栓，影響內瘺的功能。陳天浩等[29]研究顯示,年齡>65歲的老年組最常見原發疾病是高血壓，年齡<65歲的年齡組為腎小球腎炎。這可能與人口老齡化的發展和生活方式的改變有關，使糖尿病腎病和高血壓腎病在我國血液透析患者中所占比例逐漸升高。而西方發達國家血液透析患者中以糖尿病腎病和高血壓腎病為主。RAMILITIANA等[30]對239名慢性腎功能衰竭的住院患者進行了為期3年隨訪，結果顯示高血壓為最主要的病因，慢性腎功能衰竭的病因以慢性腎小球腎炎(40.1%)和腎血管硬化(35.5%)為主，患者的年齡趨于年輕化。在終末期腎臟病患者中，高血壓很常見，但往往控制不佳[31]。也有研究[32]表明，慢性腎臟病患者中，86.2%的患者存在高血壓，隨著腎臟疾病的進展，高血壓呈逐步上升的趨勢。我國的一項隊列研究[33]表明，成人慢性腎臟病中高血壓的占比為78.4%，雖然高血壓的認識率在增加，但絕大數患者不愿接受高血壓的治療，臨床醫生建議患者減肥和管理糖尿病以減緩腎臟損害和幫助維持穩定血壓。因此，應當早期積極降壓、控糖、降低血脂、減少腎臟損害，治療原發疾病。

4 預行AVF手術患者血管保護評估工具

目前，AVF手術患者自身血管保護自我護理評估量表較少，都是進行相關知識知曉率的問卷調查，缺乏統一的標準。專門針對AVF手術患者自身血管保護自我護理評估量表有：預行AVF手術自我護理行為量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula，ASBAC-AVF)以及我國學者漢化的ASBAC-AVF。

4.1 ASBAC-AVF

ASBAC-AVF是由葡萄牙學者SOUSA[3]2015年在Orem自我護理理論的基礎上進行編制的，量表包括4個條目，被命名為ASBAC-AVF-4，條目1、條目3和條目4為反向條目。該量表采用Likert5級評分法計分，按照從來不、很少、有時、經常、總是分別記1分、2分、3分、4分和5分。條目相加所得分數為總分，最低分5分，最高分20分，得分越高，說明血管自我護理能力越好，該量表總的Cronbach’s α系數為0.831。

4.2 漢化版ASBAC-AVF

2020年景月娟等[34]將該量表進行翻譯、文化調試及信效度檢驗，對量表的個別條目進行了適當的修改，該量表的Cronbach’sα系數為0.814。翻譯后的量表具有良好的信效度，并且從預防血管損傷和改善血管條件兩個方面進行AVF建立前的血管自我護理水平的評估，該量表條目簡短，易于理解。由于該量表引入國內的時間并不長，并未得到廣泛推廣。

5 提高患者血管保護能力的措施

AVF建立前血管保護的目的是促進內瘺的成熟和通暢，MHD患者透析是一個長期的過程，為了提高患者血管通路的通暢和患者透析的有效性，醫護人員應加強對AVF建立前患者血管保護的相關知識宣教，避免血管損傷，改善血管條件，從而更好地促進AVF的建立和成熟。

5.1 健康知識宣教

有研究[3,35]表明，當向患者提供有關血管通路的信息時，就會實現血管通路自我護理的改善,并且患者之間的教育比醫療保健專業人員提供的信息更有力。針對患者的需求進行個性化的健康教育來提高患者對疾病的認識水平，引起患者的重視，并積極參與到疾病護理的過程中。宋欣芫等[36]通過專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標準化方案，通過專病門診、制作隨訪日志、建立數據庫、微信公眾號推送及健康教育相關內容等對患者進行干預，有效提高了患者的自我管理能力，隨訪和服藥依從性，并改善患者生理指標。管艾華等[37]采用針對性健康教育，從相關知識、心理疏導、飲食干預和生活干預等幾個方面進行指導，能夠改善患者的營養狀況，緩解患者心理壓力，改善負面情緒。李鶴[38]采用Teach-back(回授法)對MHD患者進行健康教育，可以改善血液透析的效果。除此之外，健康教育的模式還有IKAP、電子健康干預等方式，雖然健康教育的模式有多樣性，但應該針對患者健康知識的薄弱點進行血管保護指導。

5.2 延續性護理干預

預行AVF手術患者因其血管情況會延遲手術而等待手術時機，而患者大部分時間都是在院外或者居家，由此可見，院外的延續性護理對于患者來說非常重要。王慧等[39]通過組建延續性護理干預團隊、對接社區醫療機構、建立延續性護理微信群等方式對患者進行干預以提高患者的營養、心理及透析效果。STEVENSON等[40]對一項電子健康干預的證據進行總結，結果表明電子健康干預可以有效改善鈉的攝入和液體管理。電子健康干預包括采用遠程醫療、手機或平板的應用程序、文本或電子郵件、互聯網和視頻等進行的干預措施。隨著互聯網移動數字平臺的發展，“互聯網+延續性護理”模式在疾病護理中的應用，可以為患者提供方便、便捷的平臺。延續性護理干預措施既是對患者院外提供護理的保障，也是對健康知識宣教的強化。通過互聯網平臺，可以實時有效地監督患者，并進行針對性干預，指導患者進行有效功能鍛煉。雖然互聯網為延續性護理的實施提供了便利，但要求患者不斷學習并掌握應用，由于文化程度和其他因素的影響，該方法在一定程度上受限。相比而言，社區醫療機構所提供的護理措施更容易被大多數患者采納。因此，應采取針對性、個性化的延續性護理干預方式。

6 結語

預行AVF手術患者術前進行血管保護的內容包括避免血管損傷、改善血管條件、積極治療原發疾病，針對患者血管保護的影響因素進行健康知識宣教、實施個性化的延續性護理干預等對患者術后內瘺的成熟和通暢起著重要作用。而關于預行AVF手術患者術前功能鍛煉的時間節點以及功能鍛煉能否改善血管條件存在較大爭議，未來可著眼于完善術前功能鍛煉的研究，為臨床工作提供參考依據。