腎平滑肌瘤2例超聲造影特點

張清泉

(福建醫科大學附屬泉州市第一醫院超聲科，福建 泉州 362000)

平滑肌瘤在1854年首次報道間葉組織起源的良性梭形細胞腫瘤，子宮、胃腸道發生率最常見，而腎平滑肌瘤屬于泌尿系統罕見腫瘤[1-3]。自20世紀90年代首次報道以來，腎平滑肌瘤大多以病例報告形式發表，尚無系統性研究，主要原因在于術前常規影像學檢查診斷困難，易誤診為惡性腫瘤而行腎根治切除。通常臨床上腎腫瘤主要根據CT、MRI平掃及增強檢查進行診斷與鑒別診斷，隨著超聲造影的發展和具有其獨特優勢逐漸得到泌尿外科醫師青睞。對于CT檢查未能明確的腎腫瘤，歐洲泌尿外科學會在2017年年會上推薦進一步使用超聲造影診斷和鑒別診斷[4]。超聲造影技術利用造影劑微泡在聲場作用下產生的非線性效應，可明顯提高微血管血流信號的檢出，對于腎腫瘤的良惡性鑒別診斷更有優勢，而且還具有安全、無電離輻射、方便、實時動態觀察等優點[5-6]。本研究回顧性分析福建醫科大學附屬泉州市第一醫院4例腎平滑肌瘤常規超聲檢查及2例超聲造影特點，結合相關文獻報道的腎平滑肌瘤CT及MRI特點探討超聲造影對腎平滑肌瘤術前診斷價值，為臨床診療提供有價值的信息，以減少或避免腎根治性切除。

A:常規彩超提示腫瘤乏血供；B：造影20 s緩慢增強；C：造影39 s增強明顯，較周圍腎皮質低；D：造影56 s開始消退。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2020年12月在本院經手術病理證實為腎平滑肌瘤的患者臨床資料。納入標準：1)病理證實為腎平滑肌瘤；2)有相關影像學資料，如常規超聲檢查及超聲造影檢查、增強CT或MRI檢查；3)完善其他相關檢查，臨床資料完整。排除標準：1)泌尿系統其他腫瘤患者；2)無超聲造影的泌尿系統腫瘤患者；3)無病理證實的腎腫瘤患者。符合納入標準腎平滑肌瘤患者4例，其中男1例，女3例，年齡29～72歲，平均(52.5±15.5)歲；腫瘤位于右腎門1例，右腎上極1例，左腎下極2例。超聲造影前均詳細告知患者超聲造影的必要性、可能存在的相關風險并征得患者及家屬同意，并簽署通過醫院倫理委員會知情同意書。

A：皮質期瘤體未見明顯增強；B：髓質期瘤體增強弱于皮質；C：分泌期瘤體增強快速消退。

1.2 超聲檢查

1.2.1 常規超聲檢查

使用Philips EPIQ7、Philips IU22機型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇常規腹部探頭C1—5，頻率為1～5 MHz?；颊卟捎闷脚P位、側臥位，必要時囑患者做Valsalva動作使腎臟前移以更好地顯示腎臟輪廓、病灶等。常規掃查左、右腎臟，觀察記錄腎臟腫瘤位置、邊界、形態、回聲、以及內部和周圍血流分布特點。

1.2.2 超聲造影檢查

采用Philips EPIQ7機型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇腹部探頭C1—5，頻率為1～5 MHz，選取造影模式下低機械指數0.06，動態范圍50～70 dB，造影劑選用聲諾維(SonoVue，意大利Bracco公司生產)。選擇常規超聲檢查病灶最大且最佳切面，然后進入超聲造影模式。造影劑用0.9%氯化鈉溶液混合搖勻，經肘靜脈固定留置針快速團注1.5 mL造影劑，并推注5.0 mL生理鹽水沖管。造影過程囑咐患者緩慢呼吸，避免深大呼吸或快速呼吸而影響成像。實時、動態、連續觀察360 s，記錄病灶增強及消退情況，實時CEUS圖像采用DICOM輸出存儲。選擇10～35 s作為皮質期，36～120 s為實質期，>120 s為增強晚期。圖像資料分析由2位具有超聲造影經驗豐富的主治及以上醫師進行，不一致時協商決定。以手術病理為金標準，對照分析其中2例腎平滑肌瘤超聲造影特點。

超聲造影圖像分析標準按瘤體和腎皮質對比增強時間和程度進行分析診斷。增強模式定義為：推注超聲造影劑后瘤體增強早于腎皮質為快進，與腎皮質同時增強為等進，晚于腎皮質為慢進。消退模式定義為：瘤體造影劑消退早于腎皮質為快退，與腎皮質同時消退為等退，晚于腎皮質消退為慢退。增強程度定義為：瘤體增強程度強于腎皮質為高增強，與腎皮質相等為等增強，弱于腎皮質為低增強。

1.3 CT平掃加增強檢查

采用Siemens、Philips CT機型進行平掃加增強檢查，增強CT檢查前簽署增強CT造影劑相關知情同意書，將相關風險詳細告知患者及家屬。碘過敏者選用釓劑替代。具體CT增強檢查過程由CT檢查室完成，報告結果由PACE系統查閱。

2 結果

2.1 常規超聲與超聲造影檢查聲像圖表現

4例患者經常規彩超檢查提示有2例腎腫瘤均位于左腎下極，1例位于右腎上極，另1例位于右腎門處，瘤體均突出腎輪廓，邊界清晰，類圓形，大小分別為30 mm×30 mm、10 mm×10 mm、33 mm×18 mm、59 mm×36 mm，平均(33±10)mm，血流信號為Ⅰ級少血供，考慮為惡性腫瘤不能除外(封四圖1A)。2例位于左腎下極腎腫瘤經超聲造影后圖像分析如下：其中腫瘤較大的1例在推注造影劑之后20 s開始增強，39 s明顯增強，56 s開始消退，112 s時完全消退；另1例在推注造影劑之后21 s開始增強，47 s明顯增強，65 s開始消退，107 s完全消退。2例腎腫瘤造影均提示腫瘤“慢進快退”低增強，考慮腎良性腫瘤可能(封四圖1B—D)。

2.2 CT平掃及增強檢查表現

4例腎平滑肌瘤CT平掃CT值為42～47 HU。CT增強掃描示瘤體皮質期未見明顯增強，髓質期可見持續增強，弱于皮質，CT值均約90 HU，分泌期消退明顯較皮質快，考慮良性腫瘤可能(封四圖2)。

2.3 病理結果

4例腎平滑肌瘤中3例患者行腎部分切除，1例行右腎門腫瘤剜除術。術后大體標本腫瘤包膜完整，切面呈灰白色、質韌，未見出血、壞死及囊性變；組織病理提示梭形細胞腫瘤，結合免疫組織化學結果考慮平滑肌瘤。

3 討論

在超聲造影快速發展并應用于臨床檢查前，CT或MRI平掃加增強作為腎腫瘤常規檢查，其高靈敏度及高準確性也得到普遍認可。腎平滑肌瘤是罕見的腎良性腫瘤，完善的影像學相關資料有限。吳翔等[7]回顧性分析2200例腎腫瘤，其中僅5例病理為腎平滑肌瘤，約占0.23%，根治性腎切除仍高達80%。因此，對腎平滑肌瘤的術前診斷研究有極大價值。張清泉[8]報道腎平滑肌瘤CT平掃瘤體CT值約50～55 HU，增強CT值約90～120 HU，腎皮質增強CT值達到200 HU，增強掃描瘤體增強程度較腎皮質低。陳嬌等[9]總結腎平滑肌瘤增強CT及MRI檢查特點為：腫瘤體積小的皮質期均勻強化，體積大的腫瘤皮質期外圍明顯強化，髓質期均勻持續強化，提示腫瘤從外圍向中央逐漸強化，強化程度僅略高于皮質期。但CT增強檢查具價格昂貴、有電離輻射、對比劑過敏率較高、不能實時動態記錄增強過程等缺點，在臨床使用具有一定局限性。金巧芳等[10]研究表明超聲造影與CT檢查對腎實質性病變良惡性診斷及鑒別診斷有較好的價值，與術后病理診斷符合性高，超聲造影和CT檢查診斷腎臟實質性病變良惡性的靈敏度、特異度一致性較高。有研究[11]表明常規超聲聯合超聲造影技術診斷腎腫瘤的準確度和靈敏性均高于常規超聲，可明顯提高腎腫瘤良惡性鑒別診斷能力。

本研究2例腎平滑肌瘤超聲造影特點表現由瘤體周圍向中心“慢進快退”低增強，與范曉青等[12]報道1例腎平滑肌瘤超聲造影特點相符。腎平滑肌瘤常規超聲與腎臟其他腫瘤有交叉重疊聲像表現，需要與其他良性腫瘤或惡性腫瘤相鑒別。楊滬等[13]采用回顧性分析發現彩色多普勒超聲診斷腎透明細胞癌有較高的靈敏度及特異度，因其血供豐富，可在常規彩超下做出較為準確診斷。對于乏血供腎癌的超聲檢查，胡蓉菲等[14]利用超聲造影對不同病理亞型的乏血供腎癌檢查表現特點是“慢進快退”不均勻增強，與富血供腎透明細胞癌“快進快退”環狀高增強不同。王薇等[15]報道腎透明細胞癌超聲造影特點為“快進快出”高增強，而常見的高回聲為主的腎血管平滑肌脂肪瘤血管豐富，造影則表現為“慢進慢出”低增強。李翠仙等[16]研究表明通過超聲造影檢查，根據腫瘤增強程度、均勻度和周圍假包膜顯示特征診斷腎臟嗜酸細胞腺瘤準確性可達到86.5%。目前超聲造影聯合定量分析在多學科腫瘤診斷及預后判斷應用越來越得到重視，它比單純應用超聲造影提高了診斷效能，對良惡性病變鑒別診斷具有較好的應用價值[17]。楊坤等[18]提出利用超聲造影聯合定量分析可動態監測病灶血流參數特點，為病灶的診斷與鑒別診斷提供新思路。

綜上所述，腎平滑肌瘤是罕見良性腫瘤，本研究收集樣本較少，但術前均經超聲造影后提示腎良性腫瘤可能，術后病理為腎平滑肌瘤，因此腎腫瘤超聲造影呈現由周圍向中心“慢進快退”低增強的特點，需要考慮腎平滑肌瘤可能。目前國內外文獻報道的腎平滑肌瘤，均為個案或小樣本分析，不足以歸納其全部特點，隨著超聲造影技術的發展，結合CT或MRI檢查，更有助于臨床醫師做臨床決策。