A 型主動脈壁間血腫的單中心治療經驗

唐滔，董阿蘭，唐浩，宋國寶，張劍鋒，周新民

主動脈壁間血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動脈綜合征的一個特殊類型，約占急性主動脈綜合征的5%～18%[1]。根據Standford 標準，IMH可分為 A 型IMH 和B 型IMH[2-3]。目前，對于B 型IMH，治療意見已基本統一；但對于A 型IMH，治療方案尚存在一定爭論。本研究回顧性總結我院對于A 型IMH 患者的治療經驗。

1 資料與方法

研究對象：回顧性納入2015 年1 月至2020 年12 月我院收治的急性A 型IMH 患者共135 例（約占同期收治的A 型急性主動脈綜合征患者的9%），根據病情分為穩定型（n=43）和不穩定型（n=92）A 型IMH 患者。所有急性A 型IMH 患者均經全主動脈CT 血管造影（CTA）檢查證實：（1）新月形或環行主動脈壁增厚＞5 mm；（2）平掃呈略高于主動脈管壁組織密度的軟組織陰影，增強時表現為相對于管腔的低密度影；（3）無內膜片及真、假腔形成。

診治流程（圖1）：所有A 型IMH 患者入院后均絕對臥床休息，予嗎啡鎮痛，予靜脈泵入藥物控制血壓、心率，維持目標收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目標心率60～80 次/min。對于入院后病情穩定、無胸痛或其他相關不適、血壓和心率控制良好以及CTA 顯示壁間血腫厚度＜11 mm、升主動脈直徑＜50 mm、升主動脈無破口或潰瘍、無心包積液的患者，將其歸為穩定型A 型IMH。對于該類患者，采取藥物治療、同時“等待并觀察”的策略。如治療期間無異常，分別于發病后7 d 和14 d復查CTA，若血腫厚度變薄，認為藥物治療有效。當病情進入亞急性期后，患者出院回當地繼續藥物治療。如治療期間患者胸痛難以控制，再發胸痛或出現其他相關不適，或血壓、心率控制不佳，或CTA 顯示壁間血腫厚度增加，出現心包或胸腔積液，則轉為手術治療或介入治療。而對于入院后胸痛難以控制或出現其他相關不適，或血壓、心率控制不佳，或CTA 顯示壁間血腫厚度＞11 mm、升主動脈直徑＞50 mm，或出現心包積液的患者，將其歸為不穩定型A型IMH。對于該類患者，采取急診手術治療。

圖1 急性A 型IMH 患者的診治流程

隨訪：出院后1～3 個月、6 個月、12 個月以及此后每年復查一次全主動脈CTA。采用門診、電話、微信等方法進行隨訪。隨訪6 個月至6 年，平均隨訪（4.6±0.8）年。

統計學方法：使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較使用非配對t檢驗；計數資料使用例數和百分比表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

患者的一般情況：在135 例急性A 型IMH 患者中，男性90 例，女性45 例；年齡32～77 歲，平均為（56.1±9.3）歲；穩定型A 型IMH 患者43 例（31.9%），不穩定型A 型IMH 患者92 例（68.1%）。

患者的治療和死亡情況：43 例穩定型A 型IMH患者中，31 例經嚴格藥物治療后好轉出院，藥物治療有效率為72.1%；6 例（14.0%）在觀察期轉為手術治療，另有6 例（14.0%）轉為介入治療，無住院死亡。40 例患者成功接受隨訪（失訪3 例，隨訪率93.0%），均存活。92 例不穩定型A 型IMH 患者中，69 例（75.0%）接受急診外科手術，無住院死亡，術后隨訪67 例（失訪2 例，隨訪率97.1%），死亡4例，死亡率為5.8%（4/69）；另外23 例（25.0%）患者雖醫生建議外科手術治療，但因手術禁忌、經濟困難或患者家屬不愿承擔手術風險而選擇藥物治療，其中住院死亡2 例，出院后隨訪21 例（隨訪率100%），其中死亡3 例，余均存活，死亡率21.7%（5/23）。不穩定型A 型IMH 患者的總死亡率為9.8%（9/92）。

患者的外科手術治療情況及預后（表1）：共75例患者接受外科手術治療，其中6 例穩定型A 型IMH 患者由藥物治療轉為外科手術，另外69 例為不穩定型A 型IMH 患者。在這75 例患者中，44 例（58.7%）術中可見破口，破口多數位于主動脈弓部（63.6%，28/44）。A 型IMH 的手術方式基本與主動脈夾層手術相同，涵蓋常見術式，但以“升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架象鼻術（37 例）”和“主動脈竇成形+升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架象鼻術（14 例）”為主（68.0%，51/75）。術后主要并發癥為蘇醒延遲（10 例，13.3%）和肺部感染（7 例，9.3%）。在接受外科手術治療的75 例患者中，總死亡率為5.3%（4/75）。

表1 75 例A 型IMH 患者的外科手術情況及預后

3 討論

多數西方國家將IMH 歸為急性主動脈綜合征的一個亞型，診斷上將其與主動脈夾層并列而有所區別，治療上建議所有A 型IMH 患者進行急診手術治療[4-5]。而一些亞洲國家則將IMH 視為急性主動脈夾層的一個病理過程，提出部分A 型IMH 患者可以首選藥物治療[2，6-7]。筆者認為，IMH 和主動脈夾層主要是影像學上存在差別。但從臨床表現而言，IMH 和主動脈夾層基本一致。在病理上，雖然傳統的IMH 定義為“主動脈壁內出血或局限血腫形成但無內膜破口”[8]，但近年來的研究發現，大多數IMH 存在內膜片破口或微小破口，因此將其定義更改為“具有閉合血栓化假腔的主動脈夾層”[9]。術中檢查也證實，除了病變范圍和內膜質量有差別外，IMH 本質上也是主動脈夾層。在轉歸上，IMH 可部分或完全吸收好轉，也可進展成為典型的夾層甚至破裂。因此，筆者認為，將IMH 視為主動脈夾層的一個病理階段更為合理。

自2015 年起，在歐洲和日本相關指南的基礎上[5，10]，結合本團隊以往的經驗，我們將A 型IMH患者分為穩定型和不穩定型A 型IMH 患者。對于穩定型A 型IMH 患者，主要采用藥物治療、同時“等待并觀察”的策略。這一策略有兩個關鍵要點：一是在聯合使用多種藥物的基礎上，輔以嚴格的臨床護理和有效的心理治療，確保患者病情穩定，尤其要保持其血壓、心率控制良好；二是注意密切觀察患者的病情變化，如出現胸痛難以控制，再發胸痛或出現其他相關不適，或血壓、心率控制不佳等，及時復查全主動脈CTA，以幫助判定是否需介入或外科干預。只有患者臨床和CTA 表現均改善，才證明藥物治療有效。本研究發現，對于穩定型A 型IMH患者，藥物治療效果良好，72.1%的患者經單純藥物治療后好轉出院且隨訪滿意。即使在藥物治療觀察期間發現病變進展，也能及時有效干預。43 例穩定型A 型IMH 患者中，6 例（14.0%）在觀察期發現升主動脈壁間血腫進展，轉為手術治療；另有6 例（14.0%）為B 型夾層逆向撕裂引起A 型壁間血腫，復查發現升主動脈壁間血腫有所吸收，但弓降部潰瘍或破口加重，遂轉為介入治療。所有轉為手術治療和介入治療的患者均順利恢復，無住院死亡。上述經驗表明，這一治療策略合理、有效，同時也說明，現有穩定型A 型IMH 的判定標準是可靠的。然而，令我們驚奇的是，拒絕手術而被動接受藥物治療的多數不穩定型A 型IMH 患者也存活，說明藥物治療對這些患者也有效，但其死亡率高于本院2020 年所有A 型主動脈夾層手術的死亡率（21.7%vs.11.0%），提醒手術對于這類患者的必要性和優先性。

大約45%的A 型IMH 可進展為主動脈夾層甚至破裂，急診手術治療依然是不穩定型A 型IMH患者的首選治療策略[11]。本中心的經驗表明，因為IMH 的范圍可局限或彌散，A 型IMH 的手術方式基本涵蓋了主動脈夾層的所有術式。但多數IMH 很少累及主動脈瓣葉和冠狀動脈，導致手術以“主動脈竇成形/升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架象鼻術”為主，手術復雜性較主動脈夾層手術有所降低。同時IMH 內膜撕裂的程度較低，內膜組織的堅韌度也更好，這有利于手術吻合，減少出血。所以，相對于急性A 型主動脈夾層而言，A 型IMH 手術風險有所降低。本研究結果也證實，接受外科手術的患者術后無住院死亡，術后隨訪總死亡率為5.3%。與主動脈夾層手術相比，A 型IMH 手術死亡率更低，術后并發癥也更少。除了人種差異，或許正是由于較好的手術結果，使得西方國家傾向于對所有A 型IMH 患者采取急診手術的治療方案[12]。

總之，本中心的經驗表明，對于A 型IMH 患者的治療，可根據其可能的轉歸來相應處理。對于穩定型A 型IMH 患者，可首選藥物治療，同時“等待并觀察”；而對于不穩定型A 型IMH 患者，宜首選急診手術治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突