超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)中的臨床觀察

鐘帝欽 蔡文恒 鄭如婷 蔡錦鍇 許敏娜 朱遠(yuǎn)建

【摘要】 目的：探討分析超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月-2021年4月行胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)的88例患者，按照患者手術(shù)順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各44例。對(duì)照組給予全身麻醉，試驗(yàn)組在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)。比較兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、疼痛程度、臨床指標(biāo)和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：進(jìn)入手術(shù)室后（T0），兩組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;切皮即刻（T1）與拔管前（T2），試驗(yàn)組HR、MAP均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后6、12、24 h試驗(yàn)組靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為6.81%低于對(duì)照組的22.73%（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 超聲 胸椎旁神經(jīng)阻滯 胸腔鏡 肺葉切除

Clinical Observation of Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Nerve Block Technique in Thoracoscopic Partial Lobectomy/ZHONG Diqin， CAI Wenheng， ZHENG Ruting， CAI Jinkai， XU Minna， ZHU Yuanjian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-060

[Abstract] Objective： To explore and analyze the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique in thoracoscopic partial lobectomy. Method： A total of 88 patients who underwent thoracoscopic partial lobectomy from January 2020 to April 2021 were selected. They were divided into experimental group and control group according to the operation sequence， with 44 patients in each group. The control group was given general anesthesia， and the experimental group was combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on the basis of general anesthesia. Hemodynamic indexes， pain degree at each time point， clinical indexes and adverse events were compared between the two groups. Result： After entering the operating room （T0）， there were no significant differences in HR and MAP between the two groups （P>0.05）. HR and MAP in experimental group were lower than those in control group immediately after skin cutting （T1） and before extubation （T2） （P<0.05）. VAS scores at rest and cough in experimental groups were lower than those in control group at 6， 12 and 24 h postoperatively （P<0.05）. The dosage of Propofol and Remifentanil in experimental group and postoperative analgesic pump consumption were lower than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse events in experimental group was 6.81%， lower than 22.73% in control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique applied in thoracoscopic partial lobectomy can maintain hemodynamic stability， relieve postoperative pain， reduce the dosage of narcotic drugs， reduce the incidence of adverse reactions， promote postoperative recovery and improve the quality of life of patients.

[Key words] Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block Thoracoscopy Lobectomy

First-author’s address： Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong Province， Haifeng 516400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.013

肺癌是臨床上呼吸科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其死亡率居于首位，且發(fā)病率和病死率逐年上升，目前肺癌的最佳和首選治療方式是手術(shù)切除病變的肺葉[1]。快速康復(fù)理念的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)，其目的是降低手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后恢復(fù)，而麻醉方式是快速康復(fù)理念實(shí)施過(guò)程中至關(guān)因素，既往臨床上主要采取硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，其麻醉和鎮(zhèn)痛效果明確，但是對(duì)心交感神經(jīng)造成抑制，增加低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者肺功能的恢復(fù)[2-3]。近年來(lái)，有學(xué)者研究顯示：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）既能保證操作準(zhǔn)確性、麻醉的安全性，還能夠緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，本研究旨在探討分析超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年4月行胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)的88例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查符合胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)的手術(shù)指征;年齡40歲以上;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);血糖、血壓等指標(biāo)正常;術(shù)前肺功能指標(biāo)正常，排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心腦血管疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;肝腎功能異常;酗酒;慢性支氣管炎;存在本研究使用藥物過(guò)敏;肺部感染。按照患者手術(shù)順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各44例。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究，本研究開(kāi)展前經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方式 對(duì)照組給予全身麻醉，試驗(yàn)組在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TPVB技術(shù)。

1.2.1 全身麻醉 進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行生命體征等監(jiān)測(cè)，并開(kāi)放上肢靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)選用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3～5 μg/kg，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。在確認(rèn)患者意識(shí)消失之后給予輔助通氣，支氣管插管，對(duì)雙腔管位調(diào)整。潮氣量調(diào)整為7 mL/kg，呼吸頻率調(diào)整為12次/min。持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格：20 mL∶200 mg）100～200 μg/（kg·min）以及瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min），順阿曲庫(kù)銨間斷應(yīng)用維持肌松。手術(shù)進(jìn)行后單肺通氣潮氣量調(diào)整為6 mL/kg，呼吸頻率調(diào)整為15次/min，吸氧分?jǐn)?shù)調(diào)整為80%。30 min后分析動(dòng)脈氣血，血氧飽和度維持>95%。術(shù)中根據(jù)病人生命體征及麻醉深淺調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的用量。手術(shù)臨近結(jié)束前30 min采用地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，給予甲磺酸托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020564，規(guī)格：2 mL∶4.48 mg）4.48 mg預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。縫皮之前與靜脈鎮(zhèn)痛泵連接，手術(shù)結(jié)束后送至恢復(fù)室等待復(fù)蘇，并給予靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，藥物采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/mL，酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193141，規(guī)格：1 mL∶15 mg）1.2 mg/mL，加0.9%氯化鈉溶液至100 mL，單次劑量調(diào)整為1 mL，背景劑量調(diào)整為2 mL/h，鎖定時(shí)間設(shè)置20 min。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下TPVB 在行全身麻醉誘導(dǎo)后把患者擺成側(cè)臥位，術(shù)側(cè)為上，將T5-6或者T6-7椎間隙作為預(yù)開(kāi)胸切口間隙并做好標(biāo)記，對(duì)皮膚消毒鋪單后將HL35型號(hào)低頻超聲探頭放置在準(zhǔn)備穿刺的間隙旁，保持探頭長(zhǎng)軸垂直于脊柱，將超聲探頭調(diào)整到顯示的最佳位置，超聲指導(dǎo)下選擇17號(hào)穿刺針穿刺至針尖抵達(dá)椎旁間隙，進(jìn)行回抽發(fā)現(xiàn)無(wú)血無(wú)氣后注射0.5%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)：比較兩組麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬太尼）使用劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵消耗量及手術(shù)時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較進(jìn)入手術(shù)室后（T0）、切皮即刻（T1）、拔管前（T2）兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），設(shè)備：邁瑞Mindray 生命體征監(jiān)測(cè)儀 VS600。（3）疼痛程度：比較兩組術(shù)后6、12、24 h靜息和咳嗽時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，0～10分，以患者主訴為依據(jù)，0～10分，0分表示無(wú)痛感，10表示難以忍受的劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0，兩組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1和T2，試驗(yàn)組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息、咳嗽時(shí)疼痛程度比較 術(shù)后6、12、24 h試驗(yàn)組靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為6.81%，低于對(duì)照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.423，P=0.035），見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，為手術(shù)術(shù)式的選擇提供了更多可能，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，具有微創(chuàng)、疼痛低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)[5-6]。但是術(shù)后疼痛仍舊是影響患者恢復(fù)和舒適感的主要因素，其主要原因是手術(shù)切口、放置引流管、神經(jīng)縫合、擴(kuò)張器牽拉等造成的，患者術(shù)后可出現(xiàn)廣泛性的肋間神經(jīng)痛，若不能及時(shí)干預(yù)，極易誘發(fā)成為慢性疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響[7-8]。胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)是目前臨床上常見(jiàn)的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，可緩解傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，切口愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低，但是患者術(shù)后因?yàn)楹ε驴人赃^(guò)于用力而引起疼痛，因此不愿意主動(dòng)深呼吸和用力咳嗽，極易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響[9]。既往研究顯示，圍手術(shù)期多模式的鎮(zhèn)痛可以緩解患者疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[10-11]。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸得以推廣，革新神經(jīng)阻滯，尤其是在椎旁神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用更是成為研究的熱點(diǎn)，2009年，國(guó)外首次報(bào)道在超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)胸膜和橫突仔細(xì)觀察和掃描后再進(jìn)行穿刺[12]，而后又有學(xué)者報(bào)道TPVB下行電視胸腔鏡檢查順利完成[13]。超聲引導(dǎo)下的可視化技術(shù)與傳統(tǒng)體表解剖定位相比，準(zhǔn)確性更高，減輕穿刺對(duì)組織和血管的損傷，成功率更高，阻滯范圍廣，鎮(zhèn)痛效果確切，麻醉阻滯的安全性、可靠性顯著提高[14]。

TPVB的原理是向胸椎旁間隙注射麻醉藥物，阻滯胸椎脊神經(jīng)、分支、交感干，麻醉同側(cè)多節(jié)支支配的機(jī)體神經(jīng)、交感神經(jīng)，屬于周圍神經(jīng)阻滯方法，其麻醉阻滯效果與單側(cè)硬膜外阻滯類似[15]。單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯大約阻滯注射部位周圍范圍內(nèi)5個(gè)節(jié)段的胸壁，阻滯范圍有限，血管未出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張，不影響患者的正常生理機(jī)能，降低并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果顯著，減少麻醉藥物劑量，與全身麻醉復(fù)合，可以進(jìn)一步提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激，藥物蓄積降低，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16]。有研究顯示，TPVB可以減少揮發(fā)性麻醉劑、阿片類藥物使用劑量[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24 h試驗(yàn)組靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵消耗量均少于對(duì)照組（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為6.81%低于對(duì)照組的22.73%（P<0.05）。說(shuō)明超聲引導(dǎo)TPVB技術(shù)應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

胸部手術(shù)時(shí)行椎旁神經(jīng)阻滯可以減少麻醉藥物的使用，緩解術(shù)后疼痛，符合快速康復(fù)的理念，有利于疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高，TPVB可以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并且與其他麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳顯著：（1）與右美托咪定聯(lián)合，可以減少對(duì)患者呼吸功能的影響，降低惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感效果顯著[18-19];（2）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以降低炎癥反應(yīng)，抑制胸交感神經(jīng)活性，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[20];（3）與全身麻醉聯(lián)合可減少麻醉藥物使用，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快蘇醒，提高安全性[21]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TPVB技術(shù)應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編輯：田婧）