外傷性白內障不同手術時機的術后并發癥及療效的Meta分析

龔迪 蔡藝嫻 陳加第 丁勇 盧嘉琪

【摘要】 目的：系統評價外傷性白內障后選擇不同手術時機的術后并發癥及療效。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網及萬方數據庫，查找關于不同手術時機對于外傷性白內障的隨機對照試驗，由兩位研究員根據納入標準和排除標準獨立篩選文獻、質量評價和提取資料后，應用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。結果：最終納入文獻10篇（中文9篇，英文1篇），共計患者550例，其中試驗組275例，對照組275例。Meta分析結果顯示，外傷性白內障患者選擇Ⅱ期白內障摘除+人工晶體植入術術后并發癥發生率更低（P<0.05），術后最佳矯正視力更好（P<0.05）。結論：外傷性白內障患者選擇Ⅱ期白內障摘除+人工晶體植入術術后并發癥發生率更低，術后最佳矯正視力更好。

【關鍵詞】 外傷性白內障 手術時機 Meta分析

A Meta-analysis of Postoperative Complications and Curative Effect of Traumatic Cataract with Different Surgical Timing/GONG Di， CAI Yixian， CHEN Jiadi， DING Yong， LU Jiaqi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -171

[Abstract] Objective： To evaluate the postoperative complications and curative effect of traumatic cataract with different surgical timing. Method： PubMed， Embase， Cochrane Library， China Zhiwang and Wanfang database were retrieved by computer and were used to search for randomized controlled trials of different surgical timing for traumatic cataract. After two researchers independently screened of literature， quality evaluation and extraction of data according to inclusion criteria and exclusion criteria， Review Manager 5.3 software was performed using for Meta-analysis. Result： A total of 10 articles （9 articles in Chinese and 1 article in English） were included， involving 275 cases in the experimental group and 275 cases in the control group. Meta-analysis showed that the incidence of complications after stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation was lower （P<0.05）， the best corrected visual acuity was better （P<0.05）. Conclusion： The patients of traumatic cataract who choose stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation have lower incidence of postoperative complications， better best corrected visual acuity.

[Key words] Traumatic cataract Surgical timing Meta-analysis

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Ji’nan University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.039

外傷性白內障是眼科常見的急癥之一，多繼發于眼球鈍挫傷及穿透傷，偶也有電擊性白內障的報道[1-2]。眼球在發生鈍挫時，虹膜瞳孔緣色素上皮脫落可致晶體前囊出現Vossius環形混濁與淺層皮質的混濁[3]。當眼球挫傷嚴重或穿通傷時，晶狀體前囊膜可發生破裂，較小的囊膜破口可致房水進入晶狀體而形成局限性的混濁，而較大的囊膜破口則可致晶狀體完全混濁，甚至皮質溢出至前房中。在一項前瞻性的隊列研究中，研究人員使用透射電子顯微鏡（transmission electron microscope，TEM）證實了外傷性后晶狀體上皮的功能障礙可導致淺層皮質晶狀體纖維水腫，隨后該水腫變性并產生局部的空泡區域，從而導致晶狀體渾濁的發生[4]。同時，外傷性白內障中常伴有角鞏膜裂傷、前房積血、玻璃體積血、視網膜下出血等復雜情況，同時伴隨著健側眼發生交感性眼炎的風險，因此，采取精準的評估手段和治療方案對于患眼的預后尤為重要[5]。長久以來，對于外傷性白內障的最佳手術時機的選擇一直未有定論[6]。本文通過系統評價外傷性白內障后選擇不同手術時機的術后并發癥的發生率及療效，為后續的外傷性白內障手術時機的選擇提供循證研究依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方與維普中文科技期刊數據庫等。檢索時間為建庫至2020年10月，中文關鍵詞：外傷性白內障、手術時機、療效，英文關鍵詞：traumatic cataract，surgical timing，curative effect。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）2010年1月-2020年10月國內外公開發表的一次性文獻。（2）臨床診斷為外傷性白內障。（3）試驗組為傷后1周內行Ⅰ期白內障摘除術+人工晶體（intraocular lens，IOL）植入術，對照組為傷后立即予Ⅰ期清創縫合+傷后2～8周行Ⅱ期白內障摘除術+IOL植入術。（4）結局指標為術后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、并發癥發生率等。（5）隨機對照臨床試驗（randomized controlled trials，RCTs）。

1.2.2 排除標準 （1）非人類研究。（2）綜述、報告類以及未完整發表的研究。（3）重復發表、重復收錄的研究。

1.3 方法 由兩名研究者根據已制定的文獻納入與排除標準同時單獨進行文獻檢索與篩選，意見不統一時進行討論決定或第三方仲裁。數據提取由一名研究者單獨完成后交由另一名研究者進行核對。納入文獻的方法學質量依據Cochrane手冊中評價隨機對照試驗的7條評價標準進行評價。

1.4 統計學處理 采用Review Manager5.3版本軟件對數據進行Meta分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為統計效應量，連續性變量采用均數差值（mean difference，MD）為統計效應量，各統計效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示。各研究結果異質性檢驗采用字2檢驗統計量，P>0.05，I2<50%時，使用固定效應模型（Mantel-Haenszel法，M-H法）進行分析;P<0.05，I2>50%時，則使用隨機效應模型（DerSimonian-Laird法，D-L法）進行分析。通過選擇不同效應模型進行Meta分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略初步檢索出文獻1 121篇，通過閱讀主題、摘要，根據制定標準篩出35篇文獻，進一步仔細閱讀全文，最終10篇文獻符合標準而被納入，其中中文9篇，英文1篇。納入文獻的基本特征，見表1。

2.2 方法質量學評價 本研究納入的10篇文獻均為臨床隨機對照試驗，采用Cochrane手冊中評價隨機對照試驗的7條評價標準對所納入文獻進行評價，方法質量學評價結果，見圖1。所納入10個研究均采用隨機分配的方法進行研究以及數據均完整，9項研究提及分配方案隱藏，1項研究提及參與者設盲，2項研究提及分析者設盲，9項研究存在低選擇性報告風險，所有10項研究均未提及是否存在其他偏倚來源。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后BCVA比較 納入研究中有4個研究進行了觀察期結束后術后BCVA的比較且報道了均數及標準差值，各研究行異質性檢驗，差異有統計學意義（P=0.05，I2=63%），對各研究行敏感性分析，未找出明顯的異質來源，故選用隨機效應模型，兩組差異有統計學意義（Z=2.39，P<0.05），即對于外傷性白內障患者選擇Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術術后觀察將獲得更高的BCVA（圖2）。

2.3.2 術后短期并發癥發生率比較 所納入10個研究均報道了外傷性白內障術后并發癥的發生情況，其中包括角膜及虹膜炎癥、后囊膜渾濁、繼發性青光眼、睫狀體脫離等，對各研究結果進行異質性檢驗，當P>0.05，I2<50%時，使用固定效應模型進行分析;當P<0.05，I2>50%時，則使用隨機效應模型。結果顯示，兩組各種術后并發癥發生情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05），即對于外傷性白內障患者選擇Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術術后各類短期并發癥發生率均比選擇Ⅰ期白內障摘除術+IOL植入術低（圖3、4、5、6）。

3 討論

根據1998年世衛組織預防失明規劃中報道[17]，全球每年發生超過5 500萬眼眼外傷，大約有160萬人因外傷而失明，另有230萬人因外傷而雙眼視力低下，還有近1 900萬人因外傷單眼失明或視力低下。該數據在進入21世紀后未再更新，目前Bian等[18]正致力于全球眼外傷的流行病學統計。但從各個地區的報道中可知悉[19-21]，目前眼外傷的年發生率為2%～5%，根據全球最大的美國嚴重眼外傷資料庫（the united states eye injury registry，USEIR）數據顯示，幾乎一半的嚴重眼外傷都涉及晶狀體的損傷[22]。目前臨床上多采用伯明翰眼外傷術語系統（Brimingham eye trauma terminology system，BETTS）對眼外傷病例進行分型[23]，同時也可通過掃頻光學相干斷層掃描（swept source-optical coherence tomography，SS-OCT）、超聲生物顯微鏡（ultrasonic biological microscope，UBM）等先進手段對晶狀體懸韌帶及后囊膜的完整性進行檢測[24]，囊袋張力環的應用、前段玻璃體切割技術以及人工晶體懸吊技術在復雜外傷性白內障手術中也相當重要。

對于外傷性白內障摘除手術時機的選擇，過去觀點普遍認為Ⅰ期進行創口清創縫合+白內障摘除+人工晶體植入術，具有盡早達到眼球組織的解剖復位而恢復患者視功能的優點，人工晶體的植入還可避免因晶狀體纖維增生導致的后囊機化和虹膜后粘連等，同時避免了二次住院以及手術，從而減輕患者經濟和心理負擔。然而，在嚴重外傷性的病例中，往往伴有創面模糊、角膜水腫、前房積血、虹膜睫狀體炎癥反應等，不僅無法對患眼進行正確的評估以及人工晶體度數的計算，而且手術中也難以獲得較好的手術視野及操作空間，增加了手術的難度以及效果的不確定性[6]。由于至今仍缺少大量可比的研究數據，因此手術時機的選擇可能取決于醫師自身的喜好和經驗以及患者對視覺康復的需求。本研究結果表明，外傷性白內障采用Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術不僅降低了術后并發癥的發生，術后還可獲得會更佳的BCVA和更好的前房深度及角膜評分。

關于患者術后的BCVA，本研究結果顯示選擇Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術術后觀察將獲得更高的BCVA，此結果與彭濤等[8]和Tabatabaei等[7]結論不符，造成該結果的原因可能是由于本研究納入數據中僅有4個研究提供了術后BCVA的均數及標準差，其他數據則采用有序分類變量對術后BCVA進行比較，因此本研究無法獲取較為完整的統計學資料進行分析。且根據USEIR的未公開數據中顯示，48%的外傷性白內障患眼同時遭受了眼后段的傷害，顯然患者術后BCVA結果主要取決于傷后視網膜的狀況，而較少取決于晶狀體創傷的后果[6]。因此，鑒于臨床上外傷性白內障病情的復雜性，可針對性的應用眼外傷評分（ocular trauma score，OTS）及小兒穿通性眼外傷評分（pediatric ocular trauma score，POTS）對術后視覺效果預測進行評估[25-26]，絕不應認為單憑手術時機的選擇即可提高患者術后BCVA。

針對術后并發癥的發生以及長期療效結果的比較，本研究統計了所納入文獻的相關數據，對其中并發癥中較為常見的角膜及虹膜炎癥、后囊膜渾濁、繼發性青光眼、睫狀體脫離發生情況進行了總結與分析，表明選擇Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術術后不僅并發癥發生率較低。分析其原因，可能在于在眼外傷發生后，患眼角膜、虹膜等組織存在非感染性炎癥，同時房水成分也會發生變化，因此在患眼炎癥反應尚未充分消退情況下即進行Ⅰ期創口清創縫合+白內障摘除+人工晶體植入術，患眼對手術耐受程度較低，因此術后角膜及虹膜炎癥發生率更高。同時，由于傷后患眼常存在角膜組織水腫以及內皮細胞的缺失，透明度下降，手術醫生難以獲得良好的操作視野，在手術難度增大的同時也增加了對組織的損害，尤其是采用超聲乳化能量吸除白內障時，角膜內皮細胞的丟失更是延長了術后患眼的恢復期。因此，對外傷性白內障患者進行Ⅰ期創口清創縫合后，待患眼炎癥消退以及組織穩定后再進行Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術將可降低手術并發癥的發生。

本薈萃分析中審查的研究總體質量較好，發生偏倚的風險較低。對于本研究異質性較大的原因，可從以下幾方面探討：首先，在本研究中，試驗的樣本量均較小，在未來的試驗里，應進行更嚴格的大規模研究，以獲得更佳的研究結果。第二，本研究樣本中，最終納入的研究數量較少，在以后的研究中，應盡量進行更多的關于外傷性白內障手術時機選擇的對照試驗。第三，在手術方式及技能方面存在很大的差異，雖然術式一致，但手術者手術水平能力及標準可能存在一定差異。最后，發生外傷性白內障患者受傷的機制、部位以及嚴重程度不同，這對研究產生一定異質性也有一定影響，在未來的研究里，盡可能對不同受傷機制及嚴重程度進行亞組分析。

本研究并非沒有局限性，由于本研究納入資料中有部分研究僅針對角鞏膜穿通傷所致外傷性白內障患者，統計結果難以應用到所有的外傷性白內障患者;同時，對于術后患者BCVA各研究并沒有采用統一的統計標準，難以進行統計學比較，因此對研究結果造成不良影響;因此，仍需針對上述局限性進行更多的試驗，以研究關于外傷性白內障手術的最佳時機。

這是一篇針對外傷性白內障選擇不同手術時機術后療效對比的Meta分析，結果表明，外傷性白內障患者選擇Ⅱ期白內障摘除術+人工晶體植入術術后并發癥發生率更低，術后最佳矯正視力更好。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編輯：程旭然）