小劑量右美托咪定聯合全麻對擇期下腹部手術并高心血管風險患者術中血流動力學紊亂情況及圍術期心臟不良事件發生的影響

盧洋

【摘要】 目的：探討小劑量右美托咪定（DEX）聯合全麻對擇期下腹部手術并高心血管風險患者術中血流動力學紊亂情況及圍術期心臟不良事件發生的影響。方法：選取2018年9月-2020年9月于佳木斯市中醫醫院擇期行下腹部手術的高心血管風險患者80例為研究對象。采用隨機數字法將患者分為D1組、D2組和對照組（C組）。三組均采取全麻，D1組、D2組分別予以0.4、0.8 μg/kg的DEX，C組予以等劑量的0.9%氯化鈉溶液。觀察三組手術前后實驗室指標[超敏心肌肌鈣蛋白（hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）]檢測結果變化情況，比較術中血流動力學紊亂發生率、用藥劑量，麻醉蘇醒后疼痛[視覺模擬評分法（VAS）]、鎮靜（Ramsay鎮靜評分）、躁動（RASS評分）程度及圍術期心臟不良事件發生率。結果：術后1 d，三組血清hs-TnT、CK-MB、AST水平較術前1 d均升高，且D1組<D2組<C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術中血流動力學紊亂發生率比較為D1組<D2組<C組（P<0.05）;D1組和D2組烏拉地爾、硝酸甘油使用量均少于C組（P<0.05），D1組和C組麻黃堿、阿托品使用量均少于D2組（P<0.05）;D1組和D2組圍術期心臟不良事件發生率均低于C組（P<0.05）。結論：小劑量DEX聯合全麻更有利于維持圍術期血流動力學的穩定，減少心臟不良事件的發生，對合并心血管風險患者有較好的心臟保護作用。

【關鍵詞】 小劑量右美托咪定 心血管風險 血流動力學 心臟保護

Effect of Low-dose Dexmedetomidine Combined with General Anesthesia on Intraoperative Hemodynamic Disturbance and Occurrence of Perioperative Adverse Cardiac Events in Patients with High Cardiovascular Risk Undergoing Elective Lower Abdominal Surgery/LU Yang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -149

[Abstract] Objective： To explore the effect of low-dose Dexmedetomidine （DEX） combined with general anesthesia on intraoperative hemodynamic disturbance and occurrence of perioperative adverse cardiac events in patients with high cardiovascular risk undergoing elective lower abdominal surgery. Method： A total of 80 patients with high cardiovascular risk who underwent elective lower abdominal surgery in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from September 2018 and September 2020 were selected for the study. 80 patients were divided into group D1， group D2 and group C according to the random number method. Three groups were given general anesthesia， and group D1 and group D2 were given 0.4 and 0.8 μg/kg dose of DEX， and group C was given the equal dose of 0.9% Sodium Chloride Solution. The changes of detection results of laboratory indexes [high-sensitivity cardiac troponin （hs-TnT）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， aspartate aminotransferase （AST）， lactate dehydrogenase （LDH）] were observed among three groups before and after operation， and the incidence rate of intraoperative hemodynamic disturbance， drug dosage， Pain after anesthesia recovery [visual analogue scale （VAS）]， sedation （Ramsay sedation score）， agitation （RASS score） degree and incidence rates of perioperative cardiac adverse events were compared. Result： At 1 d after operation， the serum levels of hs-TnT， CK-MB and AST in three groups were higher than those at 1 d before operation ， and the comparison among the groups showed group D1< group D2< group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of intraoperative hemodynamic disturbance showed group D1< group D2< group C （P<0.05）. The doses of Urapidil and Nitroglycerin in group D1 and group D2 were less than that in group C， and the doses of Ephedrine and Atropine in group D1 and group C were lower than those in group D2， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of perioperative cardiac adverse events in group D1 and group D2 were lower than that in group C （P<0.05）. Conclusion： Low-dose DEX combined with general anesthesia is more conducive to maintaining perioperative hemodynamic stability and reducing the occurrence of adverse cardiac events， and it has better cardioprotection effects in patients with cardiovascular risk.

[Key words] Low-dose Dexmedetomidine Cardiovascular risk Hemodynamics Cardioprotection

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.034

全身麻醉因具有較好的麻醉效果及廣泛的適應性在臨床應用廣泛，但麻醉誘導期間，藥物及氣管插管操作會造成患者血流動力學紊亂，嚴重者可導致麻醉意外[1]。合并心腦血管疾病或其他臨床高危因素者是一類特殊手術患者，其心血管調節能力相對較差，因此在圍術期心臟不良事件的發生較其他患者更為多見，手術風險明顯更高，臨床上需對此類患者加以重視，選擇合適的麻醉方案以降低麻醉風險[2]。右美托咪定（DEX）作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，有較好的鎮痛、鎮靜、抑制交感神經、降低最低肺泡有效濃度等臨床作用，其半衰期較短，非常適合作為麻醉輔助藥物在臨床應用[3]。有研究指出，DEX在調節交感神經活性的同時對手術患者心肌細胞也有一定的保護作用[4]。本研究旨在探討小劑量DEX聯合全麻對合并心血管風險患者的心臟保護作用，為麻醉方案的制定提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年9月于佳木斯市中醫醫院擇期行下腹部手術的高心血管風險患者80例為研究對象。（1）納入標準：①年齡35～76歲，體重指數（BMI）18～26 kg/m2;②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級[5];③僅合并以下心血管風險中的一項：術前血肌酐>176.8 μmol/L，術前接受過胰島素治療，腦血管疾病史，充血性心衰病史，缺血性心臟病史。（2）排除標準：①合并Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、嚴重心律不齊、心衰、病竇綜合征等心臟疾病;②對研究藥物過敏;③對酒精、藥物成癮;④合并阿爾茲海默病或精神性疾病;⑤術后拒絕使用鎮痛泵;⑥合并手術或麻醉禁忌證。終止研究指標：臨時變更手術方式，手術時間>300 min，出血量>800 mL，術后不愿繼續參加試驗。采用隨機數字法將80例患者分為D1組26例、D2組26例、C組28例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者進入手術室后連接多功能監測儀，常規監測心率（HR）、心電圖（EEG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）等基礎生命體征，采用Narcotrend系統監測麻醉深度。麻醉誘導前D1組和D2組分別予以負荷劑量DEX（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20183390，規格：2 mL∶200 μg）0.4、0.8 μg/kg靜脈泵注射15 min，術中以0.4、0.8 μg/（kg·h）的速率持續靜脈注射;C組予以等量的生理鹽水靜脈注射;根據分組配置藥物濃度，使得各組單位時間內輸注同等容量。三組均采取氣管插管全身麻醉，控制潮氣量6～8 mL/kg，呼吸12次/min，維持PETCO2在35～40 mmHg。誘導麻醉藥物：咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg+舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg+依托咪酯（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）0.1～0.2 mg/kg+順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字：H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg。術中予以丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字：H20030115，規格：20 mL∶0.2 g）、順式阿曲庫銨靜脈注射，七氟烷吸入以維持麻醉，必要時追加舒芬太尼10 μg/次，監測Narcotrend指數維持在37～65。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 實驗室指標 分別于術前1 d、術后1 d抽取三組肘靜脈血2 mL，常規分離血清待檢，采用放射免疫法測定超敏心肌肌鈣蛋白（hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.3.2 術中血流動力學紊亂情況 判定標準：收縮壓（SBP）>180 mmHg或<90 mmHg，血壓波動超過術前基礎血壓的30%以上;HR>100次/min或<50次/min。

1.3.3 術中用藥情況和劑量 平均動脈壓（MAP）持續高于基礎值的20%，靜脈注射烏拉地爾20 mg或/和硝酸甘油持續泵入;MAP持續低于基礎值1/3或SBP<90 mmHg，靜脈注射麻黃堿6～9 mg;HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg;必要時可重復給藥，術后均使用自控鎮痛泵。

1.3.4 麻醉蘇醒后疼痛、鎮靜及躁動情況 （1）疼痛程度：視覺模擬評分法（VAS）評估，使用一條10 cm長的線段，兩端分別為0和10，其中0表示無痛，10表示難以忍受的劇痛，其他表示不同程度的疼痛[6]。②鎮靜程度：Ramsay鎮靜評分進行評估，采用0～4分評估法，其中持續性疼痛記0分;安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重記1分;平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛記2分;深呼吸時無痛記3分;咳嗽時無痛記4分[7]。（3）躁動程度：RASS躁動評分進行評估，安靜為0分，焦躁不安為1分，躁動為2分，異常煩躁為3分，攻擊性為4分[8]。

1.3.5 圍術期心臟不良事件 包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;多組數據比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 D1組，男14例，女12例;平均年齡（55.57±8.11）歲;平均BMI指數（22.91±2.31）kg/m2;平均手術時間（232.46±31.54）min;ASA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級12例;合并高血壓8例，心臟病7例，高血脂5例，腦卒中4例，腎功能不全2例;術前心血管系統用藥：ACEI 7例，利尿劑5例，鈣阻滯劑5例，他汀類6例，硝酸鹽類2例，阿司匹林1例。D2組，男13例，女13例;平均年齡（54.52±8.54）歲;平均BMI指數（22.73±2.15）kg/m2;平均手術時間（227.58±31.69）min;ASA分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級11例;合并高血壓7例，心臟病6例，高血脂8例，腦卒中3例，腎功能不全2例;術前心血管系統用藥：ACEI 6例，利尿劑6例，鈣阻滯劑4例，他汀類4例，硝酸鹽類3例，阿司匹林3例。C組，男16例，女12例;平均年齡（56.13±7.75）歲;平均BMI指數（22.15±2.09）kg/m2;平均手術時間（226.53±33.23）min;ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級10例;合并高血壓8例，心臟病6例，高血脂7例，腦卒中3例，腎功能不全4例;術前心血管系統用藥：ACEI 7例，利尿劑5例，鈣阻滯劑6例，他汀類4例，硝酸鹽類3例，阿司匹林3例。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組手術前后實驗室指標比較 術后1 d，三組血清hs-TnT、CK-MB、AST水平較術前1 d均升高，組間比較：D1組<D2組<C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;三組手術前后血清LDH比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組術中血流動力學紊亂發生情況比較 術中血流動力學紊亂發生率比較：D1組<D2組<C組（P<0.05），見表2。

2.4 三組術中用藥情況及劑量比較 D1組和D2組烏拉地爾、硝酸甘油使用量均少于C組（P<0.05），D1組與D2組比較差異無統計學意義（P>0.05）;D1組和C組麻黃堿、阿托品使用量均少于D2組（P<0.05），D1組與C組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組麻醉蘇醒后疼痛、鎮靜、躁動程度比較 三組麻醉蘇醒后VAS、Ramsay、RASS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;D1、D2組VAS、RASS評分均低于C組，且D1組低于D2組（P<0.05）;D1、D2組Ramsay評分均高于C組，且D1組高于D2組（P<0.05）。見表4。

2.6 三組圍術期心臟不良事件發生情況比較 D1組和D2組圍術期心臟不良事件發生率均低于C組（P<0.05），但D1組與D2組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

手術可促使患者機體釋放致痛介質，引起神經性沖動而產生痛感，增加術后并發癥發生風險[9]。合并心血管風險的手術患者具有較差的血管調節能力，在圍術期受到麻醉刺激易產生血流動力學波動，心率加快、血壓升高等，增加心肌梗死、心衰等心臟不良事件的發生率。據文獻[10]報道，冠心病患者非心臟手術圍術期心肌缺血發生率在8%～37%，而心肌氧供和氧耗的失衡會導致心肌損傷，因此保持心肌氧供需平衡和維持血流動力學穩定是手術麻醉管理的關鍵。

有學者認為DEX具有劑量依賴性的降低患者術后疼痛、躁動程度[11]。本研究結果顯示，麻醉蘇醒后VAS、RASS評分比較，C組>D2組>D1組;Ramsay評分比較，C組<D2組<D1組。進一步證實DEX能輔助臨床麻醉，降低患者疼痛、躁動等不良反應。相關研究表明，DEX除具有良好鎮靜鎮痛效果、減少麻醉用藥劑量外，還可有效抑制交感神經興奮，促進血流動力學穩定，降低心肌缺血的發生風險[12]。而且，DEX還是唯一可喚醒的鎮靜藥，患者即使在鎮靜狀態也不會對呼吸產生抑制作用，是全麻手術輔助藥物的理想選擇[13]。圍術期手術和麻醉操作對機體產生應激反應，使得患者心率增快、血壓升高，而在誘導前使用DEX可達到降低收縮壓和心動過速的目的[14]。小劑量DEX主要通過抑制藍斑-交感神經系統減少兒茶酚胺的合成和分泌，進而降低血壓和心率，提升術中心血管系統的穩定性[15]。但大劑量的DEX會增加低血壓和心動過緩的發生風險，且在時間上對身體具有兩相反應，即前期血壓升高，隨后出現血壓下降的反應，此過程由中樞神經系統和外周神經系統共同參與[16]。本研究結果顯示，術中血流動力學紊亂發生率比較，D1組<D2組<C組（P<0.05）。說明DEX可促進血流動力學穩定，且小劑量效果更佳。此外，D2組心率、血壓過低的例數明顯多于其他患者，也證實了大劑量DEX造成低血壓、心率過緩的概率較大。

本研究選擇了幾項常見的實驗室指標對患者心肌損傷程度進行評估，其中hs-TnT是心肌細胞特有的一種結構蛋白，是臨床上診斷心肌損傷、心肌梗死最具特異性和準確性的標記物之一[17]。CK-MB作為CK重要的同工酶之一，主要來源于心肌細胞，是診斷心肌梗死的敏感指標[18];AST是存在于組織細胞的轉氨酶中重要的一種，在心肌細胞中含量最高，臨床上可用于評估心肌損傷，但特異度不如CK-MB[19]。本研究中，術后1 d，三組血清hs-TnT、CK-MB、AST水平均較術前1 d升高，上述指標組間比較，D1組<D2組<C組（P<0.05）。證實了術中應激反應對心肌細胞造成了一定損傷，小劑量DEX對心肌細胞的保護作用好于大劑量DEX。分析原因認為，大劑量DEX對循環抑制作用過強，導致患者出現血壓、心率過低等血流動力學紊亂，進而造成心肌損傷[20]。三組患者LDH水平無顯著差異性，可能與其特異性不高有關。

本研究還對術中用藥情況進行了統計，發現D1組和D2組烏拉地爾、硝酸甘油使用量均少于C組，而D1組和C組麻黃堿、阿托品使用量均少于D2組。表明小劑量DEX十分有利于血流動力學穩定，可減少術中用藥劑量。另外，本研究也發現，D1組和D2組圍術期心臟不良事件發生率均低于C組，再次證實了DEX對手術患者的心臟具有良好的保護作用。臨床上在選擇DEX用藥量時可優先考慮小劑量，并結合患者個體情況做出最佳選擇，以達到最佳用藥目的。

綜上所述，小劑量DEX聯合全麻更有利于維持圍術期血流動力學的穩定，減少心肌缺血、心肌梗死等心臟不良事件的發生，對合并心血管風險的患者有較好的心臟保護作用，此麻醉方案有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1]金衛芳，許春梅，訾瑜強，等.丙泊酚靶控輸注聯合瑞芬太尼誘導對老年及高血壓患者的血流動力學和血清炎癥因子的影響[J].重慶醫學，2018，47（22）：2989-2991.

[2]高磊，邢珍.老年冠心病患者非心臟手術麻醉管理方法對術中、術后并發癥的影響[J].河北醫藥，2018，40（23）：3554-3557，3561.

[3]程海濤，王禮偉，陳玲利，等.右美托咪定聯合生脈注射液對中老年冠心病患者非心臟手術圍術期心肌保護效應及對氧化應激、炎性反應的影響[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（20）：2256-2259.

[4]羅榮，張偉強，陳枝，等.右美托咪定對老年人腹腔鏡胃腸癌根治術患者的心肌保護作用[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（2）：212-215.

[5]王金濤，張成，安東均，等.經皮經肝穿刺膽囊引流術對不同ASA分級急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的影響[J].國際外科學雜志，2018，45（6）：391-396.

[6] KATZ J，MALZACK R.Measurement of pain[J].Surg Clin North Am，1999，79（2）：231-252.

[7]王立峰，柳磊，張秀寧，等.靜脈麻醉復合右美托咪定對冠狀動脈搭橋術患者心肝腎的保護作用[J].疑難病雜志，2020，19（05）：49-52，57.

[8]邱壯光，徐志新，韋雪梅，等.子宮切除術后右美托咪定聯合舒芬太尼術后鎮痛對患者睡眠質量的影響[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（8）：55-58，83.

[9]王曉琳，黃楚君，吳育文，等.優質護理聯合舒適護理對腹腔鏡下膽囊切除術的影響[J].山西醫藥雜志，2020，49（4）：123-125.

[10]鄭穎，劉海林，李廣明，等.右美托咪定與七氟醚改善老年冠心病非心臟手術患者圍術期心肌缺血療效比較[J].臨床軍醫雜志，2018，46（12）：1468-1469.

[11]邵泳堯，莫平，麥耀海，等.不同濃度右美托咪定應用于胸腰椎手術全身麻醉患者的效果及對血流動力學術后認知功能障礙的影響[J].山西醫藥雜志，2020，49（4）：68-70.

[12]楊玲，田首元，曹定睿，等.右美托咪定聯合肢體缺血預處理對CPB下冠狀動脈旁路移植術患者的心肌保護效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（6）：641-644.

[13]劉冬子，陳志強，徐江葉，等.右美托咪定對老年高血壓患者免疫功能及血流動力學參數的影響[J].中南醫學科學雜志，2019，47（1）：77-80.

[14]周文君，崔軍凱，柳梅，等.右美托咪定在合并肺源性心臟病患者腹部手術圍術期的心肌保護作用研究[J].中國心血管病研究，2018，16（9）：836-839.

[15]陳娟紅，王金柱，姚惠萍.不同劑量右美托咪定對成人心臟瓣膜術后心肌細胞氧化應激程度和血流動力學的影響[J].中國現代應用藥學，2018，35（6）：895-899.

[16]李姣，黃澤清.不同劑量右美托咪啶用于老年高血壓患者全麻誘導期的麻醉效果比較[J].中國醫師雜志，2020，22（12）：1765-1768.

[17]朱迪，雷慶紅，張永海，等.右美托咪定對非體外循環下冠脈旁路移植術患者血清cTnI及GP-BB的影響[J].寧夏醫科大學學報，2018，40（8）：929-932.

[18]李碩，梁晴，翟秀娟，等.急性冠脈綜合征患者心肌損傷標志物cTnI、CK-MB、Fib表達與意義[J].臨床輸血與檢驗，2018，20（1）：73-75.

[19]付紅霞，楊靖，徐祥，等.心肌酶譜和高敏肌鈣蛋白T在小兒手足口病并發心肌損傷診斷中的臨床應用價值[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（8）：929-931，935.

[20]韓利鋒，賀曉丹.右美托咪定對接受PCI治療的AMI患者冠脈和心肌保護的影響[J].心血管康復醫學雜志，2018，27（5）：576-580.

（收稿日期：2021-05-08） （本文編輯：程旭然）