布托啡諾用于剖宮產圍術期寒戰患者治療中的有效劑量分析

戴中亮 田 迪 邢燕梅 陳長友 林 娟 宋意鋒 田 雅 王 萍 石 偉

深圳市人民醫院麻醉科(深圳 518020)

寒戰在椎管內麻醉中的發生率約占5%～65%，寒戰的發作會增加剖宮產的不適感與疼痛感，同時還會增加機體各系統功能代謝，影響手術進行[1]。產婦實施硬膜外麻醉后，運動神經及感覺神經會被阻滯，使骨骼失去機體支配作用，無法進行收縮，部分交感神經也被阻止，導致末梢血管的冷刺激反應被減弱，阻滯區域體表血管擴張分散熱能，導致體溫降低，而患者在該狀態下無法快速重新建立中心體溫平衡，因此會引發寒戰[2]。術中寒戰會影響血壓、心率、顱內壓、眼內壓及機體CO2生成量與機體耗氧，機體供氧不足還可能引發胎兒宮內窘迫。因此有效防治剖宮產圍術期寒戰十分必要[3]。布托啡諾是阿片受體激動拮抗劑，可通過激動κ受體發揮鎮靜、鎮痛及抗寒戰的作用。其對μ受體具有拮抗和激動雙重作用，所以發生呼吸抑制的幾率較低[4]。該麻醉藥物治療寒戰的機制可能與其在脊髓節段抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取有關[5]。由于手術、疾病種類不同，因此麻醉的使用劑量也不同，目前臨床對于布托啡諾的推薦劑量為8～12 mg，但該范圍較大，尤其對于剖宮產術，若劑量使用不當，很可能影響母嬰安全。基于此，本文在剖宮產婦女圍術期采用不同劑量布托啡諾治療寒戰，以為尋求一種最理想的治療劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月期間于本院分娩的150例剖宮產婦女作為研究對象，按照隨機數字表法分為A組、B組、C組，各組50例。收集各組基本資料：年齡、孕周、體質量指數(body mass index, BMI)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)。A組年齡20～34歲，平均年齡(27.05±4.57)歲；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.08±1.04)kg/m2；DBP 75～86 mmHg，平均DBP(80.50±6.89)mmHg；SBP 109～130 mmHg，平均SBP(119.25±10.64)mmHg。B組年齡20～35歲，平均年齡(27.01±4.52)歲；孕周39～42周，平均孕周(40.73±0.65)周；分娩前BMI 28～29 kg/m2，平均(28.50±1.30)kg/m2；DBP 77～85 mmHg，平均DBP(81.02±7.02)mmHg，SBP 105～135 mmHg，平均SBP(120.12±10.70)mmHg。C組年齡21～34歲，平均年齡(27.51±4.63)歲；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.13±1.09)kg/m2；DBP 72～89 mmHg，平均DBP(80.49±6.70)mmHg；SBP 110～135 mmHg，平均SBP(122.50±11.69)mmHg。2組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。研究符合院內醫學倫理委員會相關標準。

1.2 入選標準

納入標準：均為初產婦，且為單胎；麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉禁忌癥，麻醉均為椎管內麻醉；具備剖宮產指征，無臍帶脫落、胎盤早剝；產前血壓、血糖均處于正常水平；已簽署研究知情同意書。排除標準：經陰道分娩者；存在子宮或陰道器質性病變或有既往手術史；凝血功能障礙；存在內分泌系統疾病；有既往精神病史。

1.3 方法

患者進入手術室前30 min肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉。硬膜外隙注射利多卡因20 g/L。入室后開通靜脈通路，做好血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及雙頻腦電指數監測。若患者持續出現寒戰2 min未消失，均采用連續硬膜外麻醉，選擇L2/3椎間隙為穿刺點，穿刺成功后在頭側留置4～5 cm導管，麻醉平面控制在T10水平以下，A組給予0.01 mg/kg布托啡諾靜脈注射，B組給予0.02 mg/kg，C組給予0.03 mg/kg。均用0.9%氯化鈉稀釋至0.1 g/L。

1.4 觀察指標

(1)臨床療效：用藥5 min寒戰消失(無肌肉顫抖表現)為顯效；寒戰減輕(無肌肉顫抖，但存在外周血管收縮及汗毛豎起現象)為有效；寒戰無變化為無效。顯效+有效納入總有效率。(2)血流動力學：分別于麻醉開始前(T0)、麻醉開始時(T1)、麻醉30 min后(T2)、手術結束時(T3)、術后12 h(T4)5個時間段取患者外周靜脈血3 mL,進行3 000 r/min離心10 min處理后，取上清液，觀察產婦SBP、DBP、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)指標。(3)鎮靜評分：于麻醉開始時(T1)、麻醉30 min后(T2)、手術結束后5 min(T3)采用Ramesay評分評估，1分為焦慮、不安靜；2分為鎮靜配合；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼叫反應遲鈍；6分為喚不醒，深睡。(4)不良反應：記錄患者用藥后出現呼吸道梗阻、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率。(5)新生兒Apgar評分：胎兒娩出后1 min、5 min、10 min進行新生兒 Apgar評分評估，內容包括脈搏、呼吸、肌張力、對刺激的反應、外貌膚色5項，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床療效

B組治療有效率(98.00%)與A組(96.00%)、C組(90.00%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 [n=50，n(%)]

2.2 血流動力學

3組T0—T4時間點SBP、DBP、MAP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組血流動力學比較

2.3 Ramesay評分

3組T1、T2時間段Ramesay評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，C組T3時間段Ramesay評分

表3 3組Ramesay評分比較 分)]

2.4 不良反應

C組不良反應發生率(16.00%)高于B組(4.00%)與A組(4.00%)(P<0.05)，見表4。

表4 3組不良反應比較 [n=50，n(%)]

2.5 新生兒Apgar評分 3組1 min、5 min、10 min 新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組新生兒Apgar評分分)

3 討 論

寒戰會重新分配機體內的血流，主要為心腦供血，進而導致肝腎等組織血流不足，減少麻醉藥物的代謝，殘余藥物在體內長時間潴留，便會增加呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，同時增加因缺氧而導致的臟器細胞損傷風險[6]。寒戰的發生還會對手術的實施及麻醉管理造成一定阻礙，首先是影響麻醉師對各項監測指標的判讀，其次還會造成患者血流比例增加，使肺內出現無效分流，進而引發低氧血癥，同時寒戰造成的低溫還會導致外周血管收縮，進一步增加心臟負荷，紊亂循環[7]。此外，骨骼肌無規律強直收縮產生的耗氧是靜息時的4～8倍，這也會影響外科醫師操作的準確性[8]。

目前臨床對防治寒戰除了基礎的保溫措施外，還會給予藥物干預，如擬膽堿藥、生物胺、阿片類藥物等[9]。其中阿片類受體在機體體溫調節中具有重要的參與作用，布托啡諾屬于高選擇性κ受體激動劑，目前在鎮痛方面的應用效果較為顯著，其可抑制炎癥引起的外周敏化途徑，通過作用于脊髓背角突觸前的阿片受體來抑制神經肽P物質的釋放，從而阻斷傷害性刺激信號傳遞[10]。但對于布托啡諾在寒戰治療中的研究還較少，曾磊研究指出，剖宮產產婦出現寒戰時注射布托啡諾可迅速緩解，在短時間內恢復鎮靜[11]。本研究應用布托啡諾治療剖宮產圍產期寒戰也獲得了良好的結果，3組產婦寒戰均得到較好緩解。

硬膜外麻醉會增加阻滯區皮膚溫度，降低非阻滯區皮膚與鼓膜溫度，當鼓膜溫度降低0.5 ℃左右則會引發寒戰[12]。體溫調節中樞為維持適當的溫度，便會通過骨骼肌收縮產生熱能以保持溫度的恒定，但硬膜外麻醉會減弱阻滯區骨骼肌的收縮能力，導致產熱只能依賴非阻滯區，大大增加該區域骨骼肌收縮強度，若體溫調節中樞未能快速重建恒溫，則很容易出現寒戰[13]。其他重要因素還有麻醉藥的毒性反應，若麻醉劑量較大會導致中樞神經毒性癥狀，如眩暈、抽搐等，還可能因藥物吸收過快、濃度過高或誤入血管而發生寒戰[14]。而布托啡諾可興奮κ受體，這是治療寒戰的最大機制，對δ受體親和力較低，所以很少發生煩躁不安等不適感，對μ受體具有拮抗和激動的雙重作用，但作用不強，所以胃腸道反應輕。其通過與上述中樞神經受體相互作用，降低視前區前部熱敏神經元活性，并抑制冷敏神經元活性，從而影響中樞體溫調控機制，達到治療寒戰的作用[15-16]。且布托啡諾相較于嗎啡對呼吸抑制的影響輕微，有研究表明，布托啡諾在30～60 μg/kg的劑量內不會因劑量增加而加重不良反應[17]。楊林等學者將不同劑量的布托啡諾經鼻給藥用于老年胃腸癌根治術的治療中發現，0.01～0.02 mg/kg劑量的布托啡諾術后寒戰的發病率最低[18]。

由于剖宮產手術性質不同，若麻醉劑量使用不當，不僅產婦會引發寒戰等并發癥，還可能影響胎兒的安全。基于此，本研究采用不同劑量治療比較，結果得出，B組的治療總有效率要高于A組高于C組，提示0.02 mg/kg劑量為治療寒戰的最佳劑量，但由于樣本量較小，未拉開太大差距。3組血流動力學各項指標無明顯差異，新生兒Apgar評分均在正常范圍，提示0.02 mg/kg與0.01 mg/kg、0.03 mg/kg均可穩定剖宮產產婦的血壓、平均動脈壓等體征，對新生兒無明顯影響。C組T3時間段Ramesay評分高于B組高于A組，且不良反應最高，提示0.03 mg/kg鎮靜程度最深，會增加呼吸抑制等不良反應發生率。所以綜合來看，0.02 mg/kg劑量治療剖宮產圍術期寒戰效果更好。

綜上所述，0.02 mg/kg劑量布托啡諾治療剖宮產圍術期寒戰效果最為理想，產婦圍術期血流動力學穩定，不良反應較輕，且對新生兒無明顯影響。