重癥患者凝血功能障礙標準化評估中國專家共識

宋景春，張偉，張磊，楊軍，張進華，周靜，王秋實，李維勤，全軍重癥醫學專業委員會，中國醫藥教育協會血栓與止血危重病專業委員會

1解放軍聯勤保障部隊第908醫院重癥醫學科，南昌 330002；2解放軍聯勤保障部隊第900醫院急診科，福州350000；3西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，西安 710001；4武漢亞洲心臟病醫院檢驗科，武漢 430022；5福建醫科大學附屬協和醫院藥學科，福州 350001；6四川大學附屬華西醫院檢驗科，成都 332001；7中國醫科大學附屬盛京醫院輸血科，沈陽 110004；8解放軍東部戰區總醫院重癥醫學科，南京 210002

凝血功能是機體維持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能[1]。據統計，重癥患者入住重癥監護病房(intensive care unit，ICU)時，血小板減少的發生率可達40.0%～67.6%[2-3]，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5的發生率可超過66%[4]。發生凝血功能障礙的重癥患者不僅出血事件及輸血量顯著增加，而且更容易發展為多器官功能衰竭，其病死率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上[5-6]。早期識別凝血功能障礙并準確評估凝血功能[7]，是盡快糾正凝血功能障礙的前提及保障。但是，目前國內外尚缺乏如何快速、準確、規范地評估重癥患者凝血功能障礙的標準。全軍重癥醫學專業委員會聯合中國醫藥教育協會血栓與止血危重病專業委員會共同制定了《重癥患者凝血功能障礙標準化評估中國專家共識》，包括重癥患者凝血功能障礙的有關概念、評估方法及診斷標準等3個部分，共12條推薦意見(推薦強度及循證證據等級見表1、2)，以期為臨床工作提供指導。

表1 臨床推薦強度分級Tab.1 Recommended clinical intensity classification

表2 循證證據等級Tab.2 Evidence-based level

1 定義

根據美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)頒布的“醫學主題詞”(Medical Subject Headings，MeSH)及全國科學技術審定委員會頒布的科技名詞，專家們共同討論并統一意見后對凝血相關概念做出如下解釋。

推薦意見1 凝血功能紊亂是由多種因素引起的血液凝固異常，可表現為高凝血癥相關的血栓性疾病及低凝血癥相關的出血性疾病(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

血液凝固是指凝血因子與血小板相互作用形成不溶性纖維蛋白凝塊的過程。凝血功能正常是血管內皮、血小板、凝血因子、抗凝系統及纖溶系統共同建立的動態平衡。凝血功能紊亂又稱為凝血病，是由凝血蛋白功能異常、血小板功能異常、血液蛋白功能或血管內皮功能紊亂等多種因素引起的血液凝固異常，臨床上可表現為出血性疾病及血栓性疾病[8-9]。其中，凝血蛋白是指參與血液凝固過程的各種蛋白質組分，主要包括凝血因子及抗凝因子；血液蛋白則包括血紅蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等；凝血病包括血液凝固性增高、易導致血栓形成的高凝血癥及血液凝固性下降、易引起出血的低凝血癥[10]。

推薦意見2 凝血功能障礙是因血液凝固能力下降導致的、具有出血傾向的病理生理狀態(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

凝血功能障礙是既往臨床工作中最常用的概念之一，專指因血液凝固能力下降導致的低凝血癥[11]。重癥患者凝血功能障礙的常見病因有膿毒癥、創傷、維生素缺乏、肝病、抗凝藥物過量、內科出血性疾病、中毒等。按照凝血功能障礙的機制分類，重癥患者的凝血功能障礙可分為凝血因子功能障礙、血小板功能障礙、纖溶功能亢進及病理性抗凝物質增多。這些機制可單獨或合并出現，出現時機及先后順序因具體疾病的病理生理機制而有所不同。凝血功能障礙可以僅表現為實驗室檢查凝血指標的異常。美國米里亞姆醫院對ICU內出現INR≥1.5的48例患者進行研究發現，19例為維生素K缺乏型(低凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ、蛋白C及蛋白S活性)，17例為肝病型(低凝血因子Ⅴ、低或正常纖維蛋白原及高凝血因子Ⅷ)，7例為抗Ⅹa新型口服抗凝藥物過量(抗Ⅹa活性>0.01 U/ml)，5例原因不明[12]。臨床上當患者出現一項以上經實驗室檢查凝血指標異常認定的出血傾向，即可診斷為凝血功能障礙。

推薦意見3 凝血功能衰竭是血液的凝固能力不足以維持機體自身血液正常流動的緊急狀態(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

凝血功能衰竭常發生于重癥休克患者，是維系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重狀態，即同時具有血管內皮的嚴重損傷，凝血蛋白、血小板、纖溶系統功能的嚴重障礙，且合并嚴重的氧代謝障礙及組織低灌注，臨床表現為皮膚淤斑、黏膜出血、肢體發紺，甚至末端壞疽[13]。

推薦意見4 彌散性血管內凝血是繼發于潛在致病因素的、以廣泛血管內凝血機制激活為特征的系統性疾病(推薦強度A，證據等級Ⅱ)

彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)可發生于多種疾病的病理生理過程中，常見病因包括嚴重感染、創傷、腫瘤、病理產科、熱射病等。經典DIC在致病因素作用下大量釋放促凝物質激活凝血酶，導致微循環中形成廣泛的微血栓。微血栓過度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同時繼發纖維蛋白溶解功能亢進，導致患者出現明顯的出血、休克、多器官功能障礙及微血管病性溶血等臨床表現[14]。不同于凝血功能衰竭代表一種病理生理狀態，DIC是一種以凝血酶廣泛激活為核心特征的病理生理過程[15]。

根據誘發DIC的病因及病理生理機制的不同，DIC可分為血栓型DIC及纖溶型DIC兩種表型[16]。血栓型DIC常見于膿毒癥，可由病原相關分子模式(pathogen-associated molecular pattern，PAMP)或損傷相關分子模式(damage-associated molecular pattern，DAMP)引起系統性炎癥及內皮損傷，繼而形成大量凝血酶活化、抗凝及纖溶活性抑制，最終導致廣泛的微血栓形成及多器官功能衰竭。因此，早期抗凝及血管內皮保護策略是血栓型DIC的主要治療原則。需要注意的是，因為凝血底物的大量消耗，血栓型DIC在血管損傷時也可表現為出血。纖溶型DIC常見于嚴重創傷及急性早幼粒細胞白血病，可因組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)大量釋放誘發纖溶亢進，繼而導致纖維蛋白過度降解引起出血。因此，早期抗纖溶及替代治療是纖溶型DIC的主要治療原則。因不理解DIC分型而錯誤選擇抗凝治療或抗纖溶治療，可能導致凝血功能障礙加重，甚至加速死亡。

DIC前期相當于凝血病及程度較輕的凝血功能障礙，DIC相當于較重的凝血功能障礙及凝血功能衰竭(圖1)。依據“貴在重癥”的理念，凝血功能障礙及凝血功能衰竭的概念更強調支持治療；依據“精在懂病”的理念，DIC的概念更強調根據病理生理機制進行對因治療。

圖1 凝血功能紊亂相關概念Fig.1 Related concepts of coagulation function DIC. 彌散性血管內凝血

2 重癥患者凝血功能障礙的評估要素

重癥患者凝血功能障礙的評估要素包括患者的基礎情況、常規凝血試驗篩查、黏彈力檢測試驗篩查及新型凝血分子標志物。

推薦意見5 重癥患者凝血功能障礙評估需關注患者的基礎疾病、用藥史、年齡、性別及體重(推薦強度A，證據等級Ⅱ)

患者如有以下病史，可使凝血功能障礙的發生風險增加[17]：(1)遺傳性凝血因子缺乏(如血友病)、纖維蛋白原減少癥、血小板功能缺陷等；(2)獲得性凝血因子減少、血小板減少、病理性抗凝物質形成、纖溶功能亢進等；(3)支氣管擴張、消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等有潛在出血風險的疾病；(4)服用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物史；(5)處于嚴重創傷或外科手術后24 h內。

韓國學者Kim等[18]回顧分析了2013-2017年1 319 807例手術患者的資料，其中手術后胃腸出血發生率為0.27%(3505例)。多因素logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、男性、存在基礎疾病(如糖尿病、高血壓、慢性肝病、心功能不全及胃潰瘍等)、接受抗血栓藥物治療、大型手術及術后使用激素是術后出現胃腸出血的主要危險因素，而使用非甾體抗炎藥(如阿司匹林、對乙酰氨基酚)、抗驚厥藥、抗抑郁藥及阿片類藥物對術后胃腸出血的發生率無影響。Anna等[19]在2010-2014年對1379例急性冠脈綜合征患者的出血情況進行隨訪，其中嚴重出血(包括顱內出血及需要住院、輸血治療或手術治療的出血)的累計發生率為8.6%。多變量Cox比例風險回歸模型分析后發現，年齡>75歲、貧血、合并高血壓及心力衰竭是急性冠脈綜合征患者發生出血的主要原因。

推薦意見6 推薦使用血涂片進行外周血形態學檢查輔助診斷重癥患者凝血功能障礙(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

外周血涂片是臨床上簡便易行的血液形態學檢查方法，能夠輔助診斷重癥患者凝血功能障礙的病因[20]。對出現凝血功能障礙的重癥患者，外周血涂片可以初步判斷白細胞、紅細胞及血小板的數量、大小及形態異常(圖2)。特別是對于假性血小板減少、溶血性尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)等疾病，外周血涂片結果具有很高的診斷價值[21]。

圖2 重癥患者凝血功能障礙的外周血形態學檢查流程Fig.2 Peripheral blood morphological examination procedure of coagulation dysfunction in severe patients

推薦意見7 充分利用常規凝血試驗及糾正試驗進行重癥患者凝血功能障礙的篩查(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

常規凝血試驗主要以“凝血瀑布學說”的內外源凝血激活途徑為基礎，采用機體乏血小板血漿為標本，通過相應試劑模擬二期止血體外反應，對凝血功能障礙進行篩查。常規凝血功能篩查指標包括：(1)外源性凝血系統狀態評估：常用指標為凝血酶原時間(prothrombin time，PT)及INR。PT或INR延長提示外源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常，或血中存在抗凝物質。(2)內源性凝血系統狀態評估：常用指標為活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。APTT延長提示內源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常，或血中存在抗凝物質；APTT縮短提示血液呈高凝狀態。APTT可用于肝素劑量的監測。PT、APTT延長提示出血風險較高，PT、APTT縮短提示診斷為高凝狀態的敏感度較低。(3)凝血共同途徑狀態的評估：常用指標為凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原。TT延長而纖維蛋白原水平正常，提示血中存在抗凝物質；TT延長且纖維蛋白原水平降低，則提示低纖維蛋白原血癥。(4)纖溶系統功能評估：常用指標有D-二聚體及纖維蛋白降解產物(fibrin degradation products，FDP)。D-二聚體及FDP升高，提示存在纖溶活動。如果FDP升高明顯，D-二聚體升高不明顯，可考慮原發性纖溶亢進；如果二者均明顯升高，可考慮繼發性纖溶亢進。(5)血小板計數：血小板數量減少，提示患者出血風險增加；血小板數量增多，則血小板易發生黏附、聚集及釋放反應，可能形成血小板性血栓。(6)抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)：ATⅢ能與凝血酶結合形成凝血酶-抗凝血酶復合物，從而滅活凝血酶。肝素與ATⅢ結合后可顯著加速凝血酶滅活反應達千倍以上。ATⅢ活性下降可導致機體抗凝能力下降及肝素抗凝作用減弱。重癥患者凝血功能障礙的常規凝血實驗室檢查表現見表3。

表3 重癥監護病房常見凝血功能障礙患者的實驗室檢查表現Tab.3 Common laboratory results of patients with coagulation dysfunction in intensive care unit

糾正試驗是當患者凝固時間出現不明原因延長時，將患者血漿與正常混合血漿或藥物按照一定比例混合后，重新檢測凝固時間的篩選試驗[22]。糾正試驗可分為混合血漿糾正試驗及藥物糾正試驗兩種。混合血漿糾正試驗的原理是所有凝血因子活性水平在正常值的50%以上即可保持凝血時間在正常參考范圍，因此在凝血因子活性缺乏的患者血漿中添加1∶1比例的正常混合血漿后，凝血時間可恢復正常，而含有抗凝藥物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗體等異常物質的患者血漿，即便混合正常血漿后凝血時間也不能糾正至正常。具體判定標準為混合血漿的凝血時間比正常混合血漿延長<15%為“糾正”；比正常混合血漿延長≥15%為“不糾正”[23]。根據混合血漿糾正試驗可初步判斷血漿凝固時間延長的原因，指導下一步進行確診試驗。此外，如果凝血時間延長的患者血漿中加入魚精蛋白后可糾正，提示患者血液中含有肝素。糾正試驗常用于APTT的檢測，也可用于PT及TT的檢測。APTT與PT采用正常混合血漿作為糾正試劑，TT采用甲苯胺藍或魚精蛋白作為糾正試劑。重癥患者常見凝血功能障礙的糾正試驗表現見表4。

表4 重癥患者常見凝血功能障礙的糾正試驗表現Tab.4 Common results of mixing test in severe patients with coagulation dysfunction

不同病因相關凝血功能障礙具有相應的時相特征。如膿毒癥時，內皮損傷引起微血栓形成，可先表現為纖溶指標如D-二聚體或FDP升高；隨著血小板破壞及骨髓抑制，會出現血小板計數減少；隨著凝血底物過度消耗，PT、APTT出現延長，發展至凝血功能衰竭階段可出現纖維蛋白原水平下降[24]。創傷出血時，血栓形成以便止血，此時繼發纖溶活動先出現D-二聚體及FDP升高；如持續出血導致血塊大量形成，作為凝血共同途徑的纖維蛋白原快速消耗，出現低纖維蛋白原血癥，繼而出現凝血因子消耗導致PT、APTT延長；因為脾臟儲存的血小板釋放，創傷時血小板減少癥發生相對較晚[25]。

推薦意見8 推薦使用黏彈力凝血試驗作為重癥患者凝血功能障礙的常規診斷方法(推薦強度A，證據等級Ⅱ)

黏彈力凝血試驗以全血為檢測標本，能夠更全面、準確地反映凝血功能障礙患者的凝血狀態，已經在膿毒癥性DIC、創傷大出血、顱腦損傷、肝衰竭、新型冠狀病毒肺炎等危重病中得到廣泛推薦[26-30]。因此，推薦應用黏彈力凝血試驗作為評估重癥患者凝血功能的常規工具。黏彈力凝血試驗主要包括血栓彈力圖(thromboelastograph，TEG)及凝血與血小板功能分析儀(Centuryclot@或Sonoclot@)檢測，二者均能準確評估患者的整體凝血狀態，且與重癥患者的凝血因子、纖維蛋白原及血小板功能評估具有良好的相關性。區別之處在于凝血與血小板功能分析儀對凝血因子及血小板功能監測更敏感，而TEG對纖溶功能監測具有量化優勢[31-33]。

TEG檢測可分為普通試驗、肝素酶對比試驗、功能性纖維蛋白原(functional fibrinogen，FF)檢測試驗、快速檢測試驗、血小板圖檢測試驗等共5種檢測類型。(1)TEG普通試驗：包含20多個指標，主要指標為R時間(主要代表凝血因子活性)，α角及k時間(主要代表纖維蛋白原功能)，最大振幅(maximum amplitude，MA)(主要代表血小板功能)，30 min時溶解度(LY30%)(主要代表纖溶功能)等(圖3)。(2)TEG肝素酶對比試驗：同時進行TEG普通檢測及肝素酶檢測，從兩個結果的R時間對比確認是否存在肝素及其作用強度。常規使用普通肝素的劑量以R普通檢測/R肝素酶檢測的比值在1.5～2.0為宜。(3)TEG功能性纖維蛋白原檢測試驗：即加入血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的試驗，得到的試驗結果去除了血小板的作用。功能性纖維蛋白原試驗的主要指標RFF時間、FFMA及功能性纖維蛋白原水平(functional fibrinogen level，FLEV)。RFF時間反映外源性凝血通路的凝血因子活性，正常值范圍為1.3～2.5 min。FFMA值即最大振幅，直接反映纖維蛋白網的交聯強度，正常值范圍為10.1～25.3 mm。FLEV值反映纖維蛋白原活性功能，正常值范圍為18.43～46.17 mg/L。(4)TEG快速檢測試驗：使用組織因子作為激活劑，加快了血液凝固過程，在參數上由活化凝血時間(activated clotting time，ACT)代替R時間，正常值范圍為86～118 s，主要反映外源性凝血途徑因子的活性。(5)TEG血小板圖檢測試驗：包括花生四烯酸(AA)及二磷酸腺苷(ADP)受體兩個途徑的檢測，可得到AA途徑及ADP受體途徑的血小板抑制率，用于評估血小板聚集功能或判斷抗血小板聚集藥物的效果。評價抗血小板聚集藥物的效果以抑制率為50%～75%說明起效；抑制率過高需要評估出血風險。

圖3 血栓彈力圖普通試驗評估凝血功能障礙的標準流程Fig.3 Standard procedure of thromboelastograph general experiment for evaluating coagulation dysfunction

凝血與血小板功能分析儀在國內現有兩種檢測方法。(1)高嶺土法：采用高嶺土作為激活劑，可快速得到ACT及凝血速率(clotting rate，CR)。該法得到的ACT正常值范圍為80～116 s(自然全血標本)或90～145 s(抗凝全血標本)，CR正常值范圍為9～56 s(自然全血標本)或13～65 s(抗凝全血標本)。(2)玻璃珠法：采用玻璃珠作為激活劑，可得到ACT、CR及血小板功能(platelet function，PF)。該法得到的ACT正常值范圍為100～155 s(自然全血標本)或100～240 s(抗凝全血標本)，CR正常值范圍為10～36 s(自然全血標本)或10～35 s(抗凝全血標本)，PF正常值范圍均>1(自然全血或抗凝全血標本)。其中，ACT代表凝血因子功能，CR代表纖維蛋白原功能，PF代表血小板功能。凝血與血小板功能分析儀評估重癥患者凝血功能的流程見圖4。

圖4 凝血與血小板功能分析儀評估凝血功能障礙的標準流程Fig.4 Standard procedure of coagulation and platelet function analyzer for evaluating coagulation dysfunction

推薦意見9 推薦聯合使用常規凝血試驗與黏彈力試驗診斷重癥患者凝血功能障礙(推薦強度A，證據等級Ⅳ)

將基于血漿基礎凝血理論的常規凝血試驗及基于細胞基礎凝血理論的黏彈力試驗結合起來，可全面評估凝血功能障礙的類型及嚴重程度[34]。如圖5所示流程，常規凝血試驗聯合TEG可快速提供凝血功能障礙的證據，最大化發揮TEG準確判斷凝血因子活性、肝素酶對比試驗準確判斷肝素殘留或抗凝效果、纖維蛋白原水平聯合TEG普通試驗輔助診斷血小板功能障礙的優點。

圖5 常規凝血試驗聯合黏彈力試驗評估凝血功能障礙的標準流程Fig.5 Standard procedure of routine coagulation test combined with thromboelastograph to evaluate coagulation dysfunction

推薦意見10 推薦使用新型凝血分子標志物判斷重癥患者凝血功能障礙的類型及預后(推薦強度A，證據等級Ⅲ)

近年研究進展快、臨床指導意義強的新型凝血分子標志物包括血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。

TM是血管內皮細胞表面的凝血酶受體，可結合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同時促進蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值范圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內皮損傷時，TM釋放入血導致血漿TM水平明顯升高，是血管內皮損傷的敏感指標。已有較多文獻證實，腎功能損害患者TM水平可明顯升高[35]。凝血酶活化后可與抗凝血酶結合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高[36]。PIC是纖溶酶活化后與α2-抗纖溶酶結合形成的復合物，是直接反映纖溶系統激活程度的生物標志物。因為D-二聚體及FDP是纖溶酶活化后降解纖維蛋白(原)形成的物質，因此PIC升高理論上早于D-二聚體及FDP，是目前監測纖溶酶活性最敏感的指標。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進[37]。t-PAIC是血管內皮細胞損傷時，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的復合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內皮損傷及纖溶系統激活的產物，臨床研究中發現t-PAIC對休克嚴重狀態特別是膿毒癥休克的診斷價值很高[38]。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高于膿毒癥患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分均呈正相關。Winter等[39]研究發現，合并器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高于無器官功能障礙的患者。

膿毒癥時，內毒素導致內皮細胞損傷，促進凝血酶活化，此時可表現為TM及TAT升高，隨著膿毒癥演進為膿毒癥休克，出現組織低灌注導致器官功能損害，此時t-PAIC可顯著升高，而PIC因為纖溶抑制作用升高不明顯[40]。創傷時，出血導致凝血酶大量活化發揮止血效應，可表現為TAT顯著升高；內皮細胞釋放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纖溶亢進，表現為PIC顯著升高。如創傷失血發展至休克階段，出現廣泛內皮損傷，可表現為TM升高；如休克加重出現明顯器官功能障礙，可出現t-PAIC顯著升高[41]。膿毒癥及創傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說明新型凝血分子標志物在區分DIC亞型方面的重要作用，特別在創傷失血性休克向膿毒癥休克轉化時有重要診斷價值[42]。新型凝血分子標志物在重癥患者凝血功能障礙常見疾病中的表現見表5。

表5 新型凝血分子標志物在重癥患者凝血功能障礙中的表現Tab.5 Performance of novel coagulation molecular markers in severe patients with coagulation dysfunction

推薦意見11 推薦使用抗Ⅹa活性測定試驗評估肝素類藥物相對濃度(推薦強度A，證據等級Ⅲ)

評估重癥患者凝血功能障礙時，排除肝素類藥物對常規凝血實驗室指標的影響非常重要[43]。抗Ⅹa活性測定試驗是判斷重癥患者是否存在肝素殘留的便捷、經濟的實驗方法。抗Ⅹa活性測定試驗是應用發色底物法測定血漿中肝素類藥物濃度的試驗[44]。實驗原理為患者血漿標本中的肝素可與抗凝血酶結合形成復合物，并抑制血漿中的Ⅹa活性。此時添加過量的Ⅹa因子與復合物相互作用，剩余Ⅹa因子的活性與患者血漿標本中的肝素類藥物有效濃度呈反比，即可借此計算出肝素類藥物的濃度，并以抗Ⅹa單位表達。未接受肝素類藥物治療者的抗Ⅹa活性為零。重癥患者發生凝血功能障礙特別是有出血表現時，抗Ⅹa活性測定試驗陽性說明體內有肝素作用，可根據患者抗Ⅹa活性水平決定是否需要使用魚精蛋白中和。抗Ⅹa活性測定同樣可用于監測新型口服抗凝藥物，但其試劑與監測肝素類藥物不同[45]。

3 診斷標準

推薦意見12 推薦使用ISTH-DIC、CDSS-DIC評分系統診斷DIC(推薦強度A，證據等級Ⅱ)

目前DIC的診斷主要依據2001年國際血栓與止血學會(International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH)科學標準委員會(Scientific and Standardization Committee，SSC)的診斷標準。該診斷標準主要采用PT、血小板計數、纖維蛋白原及D-二聚體指標進行積分，積分≥5分即可診斷為顯性DIC，<5分則為非顯性DIC，且需每日再進行評估[46]。2017年中華醫學會血液學分會血栓與止血學組推薦中國DIC診斷積分系統(Chinese DIC scoring system，CDSS)，積分≥7分即可診斷為顯性DIC，經ISTH推薦特別適用于白血病相關DIC[47]。2019年ISTH頒布膿毒癥性凝血病(sepsis-induced coagulopathy，SIC)診斷標準，即SIC積分≥4分可診斷SIC，即可啟動抗凝治療[48](表6)。

表6 DIC/SIC診斷標準Tab.6 Diagnostic criteria for DIC/SIC

編寫組成員：

顧問：王兆鉞(蘇州大學第一附屬醫院血液科)、宋青(解放軍總醫院海南醫院重癥醫學科)、林洪遠(解放軍總醫院第四醫學中心重癥醫學科)

編委會成員(按拼音排序)：陳要朋(解放軍聯勤保障部隊第923醫院輸血科)、戴菁(上海交通大學附屬瑞金醫院檢驗科)、丁仁彧(中國醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科)、桂培根(湖南師范大學附屬長沙醫院急重癥醫學部)、賈寶輝(鄭州大學附屬鄭州市中心醫院重癥醫學科)、李傳保(北京醫院檢驗科)、李維勤(解放軍東部戰區總醫院重癥醫學科)、梅恒(華中科技大學醫學院附屬協和醫院血液科)、柯路(解放軍東部戰區總醫院重癥醫學科)、宋景春(解放軍聯勤保障部隊第908醫院重癥醫學科)、宋振舉(復旦大學附屬中山醫院急診科)、唐寧(華中科技大學醫學院附屬同濟醫院檢驗科)、王崗(西安交通大學第二附屬醫院重癥醫學科)、王秋實(中國醫科大學附屬盛京醫院輸血科)、文愛清(陸軍軍醫大學附屬陸軍特色醫學中心輸血科)、吳俊(北京積水潭醫院檢驗科)、楊軍(武漢亞洲心臟病醫院檢驗科)、楊理坤(解放軍聯勤保障部隊第904醫院神經外科)、張根生(浙江大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科)；張進華(福建醫科大學附屬協和醫院藥學科)、張磊(西安交通大學第二附屬醫院檢驗科)、張偉(解放軍聯勤保障部隊第900醫院急診科)、周靜(四川大學華西醫院檢驗科)、朱峰(海軍軍醫大學第一附屬醫院燒傷科)、朱宏泉(贛南醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科)

秘書：鐘林翠(解放軍聯勤保障部隊第908醫院重癥醫學科)，曾慶波(江西中醫藥大學附屬洪都中醫院重癥醫學科)