CT三維重建在評估乳腺癌前哨淋巴結狀態及其引流通路中的應用研究

馬小開，郭飛，朱金海，朱林，陳春春△，黃建康，馬宜傳

在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可以準確評估腋窩淋巴結的病理學狀態，對于活檢證實腋窩淋巴結陰性的患者可有效替代腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），且術后并發癥較少，是評估臨床腋窩淋巴結陰性（cN0）患者腋窩標準分期的重要方法［1-2］。SLNB常用的定位方法有放射性核素法、染料法及兩者的聯合，但在手術過程中，仍存在無法定位前哨淋巴結（SLN）、誤切除非前哨淋巴結等問題，因此需在術前通過影像學技術評估SLN的位置、數目及其引流通路，從而達到精準定位的目的。目前已有相關研究報道CT 淋巴管造影（computed tomography lymphogarphy，CT-LG）在定位乳腺癌SLN中的應用［3-4］，但關于CT-LG聯合三維重建技術評估SLN病理學狀態及其引流通路的研究較少，且目前未在臨床廣泛開展。本研究通過CT-LG聯合三維重建技術于術前評估乳腺癌患者SLN的狀態及其引流通路，以減少SLN 的漏切以及非SLN 的誤切，同時探索CT-LG 技術的最佳實施條件，為完善SLNB技術進行嘗試。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020 年6 月—2021 年7 月在蚌埠醫學院第一附屬醫院甲乳外科行SLNB或ALND的23例乳腺癌患者。納入標準：（1）年齡18～65歲，女性。（2）有乳腺癌手術指征且無手術禁忌的患者。（3）既往無乳腺外上象限手術史及腋窩手術史，無碘對比劑使用禁忌證。（4）受試者閱讀碘對比劑使用患者知情同意書并充分理解患者須知，簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠、哺乳期。（2）存在嚴重局部感染或全身感染而可能形成菌血癥者。患者年齡34～63歲，中位年齡50歲，乳房單純切除+腋窩SLNB 8例、保乳手術+腋窩SLNB 2例，乳腺癌改良根治術13例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 CT-LG 操作過程及術中SLNB 所有患者均在手術前行CT-LG操作，操作過程中患者取仰臥位，雙側上肢上舉，注射點消毒后，用事先配比好的碘帕醇混合液［（10 mL 碘帕醇370注射液（典比樂）+5 mL利多卡因+2.5 mL生理鹽水，碘帕醇370 注射液規格為37 g（I）∕100 mL∕瓶，購自上海博萊科信誼藥業有限責任公司］在乳暈四周及腫瘤所在部位表面皮膚采用多點皮下注射，注射過程中因配比液張力較大，需緩慢注射，防止注射針頭滑落致碘帕醇外滲，注射點局部按摩20 s左右行CT掃描（美國通用電氣公司64排CT）。掃描參數：電壓120 kV，電流335 mA，視野35 cm×35 cm，層厚0.6 mm。若初次顯影不理想可在間隔2~3 min 并局部按摩后再次行CT掃描，掃描范圍包含乳腺及腋窩部位，掃描結束后分析圖像并采用adw4.7工作站（3D容積重建技術）行三維重建。

術中SLNB：成功實施CT-LG 后，行乳房單純切除（或保乳手術）+腋窩SLNB的患者，術前10~15 min于乳暈處及腫瘤所在部位表面皮膚皮下多點注射亞甲藍1 mL，局部按摩20~30 s，手術過程中在胸大肌外下緣脂肪結締組織內尋找藍染的淋巴管，沿藍染淋巴管尋找藍染淋巴結，通常連接藍染淋巴管的第一站淋巴結定義為SLN，切除藍染淋巴結單獨標記送病理檢查。行乳腺癌改良根治術的患者，以同樣方法先行亞甲藍皮下注射，可按SLNB的方式先取SLN，或先切除標本后再解剖SLN。本研究采取以上2種方法均可完整解剖藍染淋巴管及淋巴結。

1.3 觀察指標 CT-LG 圖像評判：將SLN 完整顯影或部分顯影定義為SLN（+），SLN未顯影定位為SLN（-）；將淋巴管完整顯影或部分有中斷定義為淋巴管（+），將淋巴管未顯影定義淋巴管（-）。由2 位高級職稱的放射科醫師進行評判，將SLN（+）和淋巴管（+）定義為顯影成功，評價指標還包括SLN數目、是否有充盈缺損、術前三維重建的淋巴引流通路定位與術中定位結果的比較以及SLN 影像學狀態與術后病理的比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計數資料采用例表示，組間比較采用Fisher確切概率法；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 23例患者均完成CT-LG檢查，未出現過敏等不良反應，20例（86.9%）成功顯影，3例未成功顯影，其中2例為新輔助化療患者；未顯影情況：1例淋巴管和SLN 同時未顯影，2例SLN 顯影并充盈缺損，淋巴管未顯影。20例成功顯影患者中，腫瘤位于左側11例，右側9例；T1 期5例，T2 期13例，T3期1例，Tx 1例（外院行麥默通切除術后，原發腫瘤無法評估）；腫瘤位于外上象限8例，內上象限6例，外下象限4例，內下象限2例。

2.2 CT-LG 與SLNB 結果比較 在20例成功顯影的患者中，通過CT-LG 共檢出34 枚SLN，平均2（1，2）枚；通過術中SLNB 共檢出67 枚SLN，平均3.5（3，4）枚，SLNB 檢出SLN 數量顯著高于CT-LG 技術檢出的淋巴結數量（Z=3.568，P＜0.01）。

20例成功顯影的患者中，最終顯影的淋巴管均從乳暈周圍淋巴管叢發出，其中6例淋巴管完整顯影，其余14例淋巴管呈間斷顯影，淋巴管造影所顯示的SLN 引流方式與術中SLNB 淋巴管走行方式一致，見圖1a、b。淋巴管連接淋巴結方式：28 枚SLN由單一淋巴管連接；4枚SLN由乳暈處發出2條淋巴管連接，見圖1c；2枚SLN由乳暈處發出一主干淋巴管后再分出2 分支淋巴管連接。此外，通過CT-LG技術在術前發現1 枚非常規引流通路SLN，由乳暈處淋巴管叢發出，通過腺體層進入乳房后間隙，同時在術中也得到驗證，見圖2。

2.3 CT-LG 檢出SLN 影像學表現與術后病理結果比較 20例成功顯影患者行SLNB 時嚴格比對與CT-LG 形態、數量一致的SLN 并單獨標記送病理檢查，SLNB術后病理證實6例患者共計12枚SLN病理陽性，其中8 枚術前通過CT-LG 判定為病理陽性SLN。該8 枚陽性SLN 主要表現為：3 枚出現淋巴結中央區類圓形低密度區（充盈缺損），5 枚出現淋巴結邊緣低密度區（充盈缺損），見圖3。26 枚病理陰性的SLN 中，20 枚表現為對比劑充盈密度均勻，見圖2a，5枚出現中央區類圓形充盈缺損（脂肪細胞充填），1 枚出現淋巴結偏心性充盈缺損（麥默通活檢術后），見圖4。在病理陽性SLN 淋巴結充盈缺損比例高于病理陰性SLN（P＜0.01）。

3 討論

自Krag等［5］首次將放射性核素作為示蹤劑應用到乳腺癌患者SLNB后，各種顯影劑及顯影技術不斷涌現，如染料法、熒光對比劑、超順磁性氧化鐵皮下注射法、超聲造影技術等［6］。SLNB 技術不斷完善，SLN 定位更加精準。Suga 等［7-8］通過對犬及乳腺癌患者研究發現，小劑量碘帕醇對比劑注射于乳暈及腫瘤周圍皮下組織，通過CT掃描可有效顯示SLN及其引流淋巴管，且SLN的CT值與對比劑用量呈正相關，SLN 的CT 值總是高于遠處淋巴結。Takahashi等［3］通過比較CT-LG和染料法，發現CT-LG、染料法及兩者聯合顯示SLN 的成功率分別為96%、92%和99%。Motomura等［9］對CT-LG技術在精確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態中的作用進行研究，結果證實CT-LG可以區分SLN與非SLN，減少SLN的漏檢，并可基于顯影特點來鑒別SLN 的轉移情況，從而對乳腺癌患者腋窩淋巴結準確分期。本研究利用CTLG技術聯合三維重建，操作過程中主要向乳腺腫瘤表面及乳暈區皮下注射小劑量非離子型對比劑碘帕醇后行連續CT薄層掃描，增強后的CT圖像經3D容積重建后顯示SLN、遠處淋巴結、引流淋巴管以及周圍結構的解剖細節成像，該方法可清楚顯示注射部位向腋窩方向引流的第一個或數個淋巴結，直觀地觀察SLN 的影像學形態及引流通路，可作為術中精準定位SLN的有力補充。

Fig.1 Three-dimensional reconstruction of lymphatic drainage and comparison of the lymphatic anatomy during SLNB surgery圖1 患者淋巴管引流方式三維重建與SLNB術中淋巴管解剖對比圖

Fig.2 CT-LG appearance of lymph node in the posterior space of breast and comparison of intraoperative lymph node anatomy圖2 乳房后間隙淋巴結CT-LG表現與術中淋巴結解剖對比圖

Fig.3 CT-LG and pathological manifestations of pathologically positive SLN圖3 病理陽性SLN的CT-LG及病理表現

Fig.4 CT-LG and pathological manifestations of pathologically negative SLN圖4 病理陰性SLN的CT-LG及病理表現

CT-LG 技術關鍵步驟之一是對比劑的選擇，通常采用水溶性較好的非離子型碘對比劑，研究證實碘對比劑的皮下注射安全性可得到保證［10］。既往研究中碘對比劑的使用多采用局麻藥及對比劑分別皮下注射［3，7，11］。本研究采用碘帕醇（10 mL）+利多卡因（5 mL）+生理鹽水（2.5 mL）的比例配成混合液，一次性皮下注射同樣取得了較好的顯影效果，且患者均未出現過敏等不良反應，是否存在更加優選的配比劑量，仍需要進一步研究。本研究顯影成功率86.9%，低于國內外相關研究［3-4］，3例失敗顯影的患者中，1例為雙原發病灶，均位于左乳外上象限，且腫塊最大直徑為4.6 cm，腋窩可觸及腫大淋巴結，該患者淋巴管及淋巴結均未顯影，考慮與腫塊較大，淋巴管堵塞或受壓相關；另外2例均為新輔助化療后，表現為淋巴結部分顯影而淋巴管未顯影，分析原因可能與對比劑在淋巴管停留時間較短有關，由于目前皮下注射碘對比劑顯影SLN及淋巴管的作用機制仍不明確，這種現象的發生是否與化療藥物的作用有關有待進一步研究。

本研究通過CT-LG 技術顯影的20例患者共34枚SLN，平均2（1，2）枚；通過SLNB 共檢出SLN 枚67枚，平均3.5（3，4）枚，高于CT-LG 技術，與既往研究基本一致［4，9］，可能與手術過程中過多切除了非SLN有關。Li等［12］將該部分非SLN稱為前哨旁淋巴結或前哨后淋巴結。過多切除非SLN 就失去了精準SLNB的意義，甚至可能會造成患側一定程度的上肢淋巴水腫、積液、腋窩感覺異常及上肢活動受限等并發癥的發生［13-15］，這也體現了術前CT-LG 技術的重要性。CT-LG技術聯合三維重建對評估SLN的轉移情況具有重要的參考意義。本研究中出現轉移的SLN均有不同程度的充盈缺損，可為中心缺損，也可為邊緣缺損，可能與腫瘤侵犯致淋巴管堵塞引起對比劑無法完全流入有關，長時間淋巴管回流不暢可能會導致淋巴管增粗或蟲蝕樣改變［10］，但本研究未發現明顯的淋巴管增粗或蟲蝕樣改變。

本研究發現1 枚非常規引流通路SLN，該枚淋巴結位于乳腺腺體層深面乳房后間隙內，且CT-LG造影顯示淋巴結充盈良好，判定為無腫瘤轉移，后經病理證實無腫瘤轉移。若術中行SLNB 遺漏該枚淋巴結，且有腫瘤轉移的話，將直接影響患者的治療策略，因此CT-LG 技術在術前評估非常規引流通路SLN方面具有一定優勢，對指導臨床精準SLNB具有重要意義。由于該發現為個案，是否存在除腋窩及內乳引流通路之外的其他引流方式，是今后研究的重點方向。本研究發現CT-LG 技術成功顯影的關鍵步驟之一是對比劑的選擇和使用，今后可以從以下幾方面著手：更加深入地了解皮下注射碘對比劑的滲透原理；對比劑的選擇方面，考慮使用具有良好的滲透性，類似于納米技術，可快速滲入毛細淋巴管的內皮間隙，而不進入毛細血管的對比劑；對比劑注射劑量及注射時機的選擇、對比劑與其他溶液的配比問題等。由于目前本研究納入的病例數量有限，今后仍需要大樣本、多中心的研究進一步探討影響該技術的一些其他相關因素，如患者的體質量指數、新輔助化療的影響等，為臨床開展淋巴管造影技術提供依據。