三甲醫院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿及相關因素分析

□ 孫棋圻 SUN Qi-qi 石燕 SHI Yan 王燕飛 WANG Yan-fei 李強健 LI Qiang-jian 馬延鎮 MA Yan-zhen

隨著我國步入老齡化社會，慢性病患病人數呈逐年遞增趨勢，給患者及其家庭造成經濟負擔[1]，加之醫療衛生資源配置與利用失衡問題，使得慢性病患者占用大醫院醫療服務資源問題日益凸顯，不利于患者治療與管理[2]。合理有序的分級診療是緩解醫療資源不平衡、改善“看病難、看病貴”現象的重要途徑，雙向轉診是當前分級診療制度的關鍵環節，其目的在于形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的診療秩序，但在實際執行中，存在“上轉容易下轉難”的問題[3]，合理解決這一問題是保障雙向轉診制度順利實施的關鍵。本研究以某三甲醫院老年慢性病康復期患者為調查對象，通過了解患者向下轉診意愿并分析其影響因素，旨在為完善醫院分級診療制度提供依據。

對象與方法

1.調查對象。采用便利抽樣法，以某三甲醫院2020年6月—2021年6月收治的老年慢性病住院患者為調查對象，納入標準：年齡≥60歲；患有慢性非傳染性疾病；經住院治療后病情穩定，處于康復階段；意識清楚、認知良好；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：存在明顯意識不清或認知障礙；合并視力、聽力障礙或溝通交流困難；患有精神疾病；依從性差；不愿意配合調查或研究。本次研究共400例患者納入調查，發放400份問卷，回收有效問卷394份，有效回收率98.50%。394份病例來源：老年科89例，心血管內科75例，呼吸內科64例，內分泌內科60例，消化內科54例，神經內科52例。

2.調查方法。在參照相關文獻及征求專家意見基礎上，設計問卷1《一般資料調查問卷》、問卷2《患者就醫意愿與行為調查問卷》，問卷1包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度、戶籍、家庭年收入、醫保類型、慢性病數量等人口學資料。問卷2包括患者患病基層醫療單位就診情況、對分級診療制度政策知曉情況、處于康復期向下（基層醫療單位）轉診意愿、對各級醫療單位功能認知水平四大部分內容共11項問題。問卷經前期預調查提示信效度良好。另采用中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[4]評估患者心理彈性水平，該量表共25項內容，采用0～4分Likert 5級評分模式，得分范圍0～100分，總分越高，心理彈性越好；該量表Cronbach'α系數為0.91。采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale，SECD6）[5]評估患者自我效能水平，該量表共6項問題，采用1～10分10級評分，1分為毫無自信，10分為非常自信，6項問題平均分即患者自我效能得分，分值越高，自我效能水平越好；該量表Cronbach'α系數為0.87。均采用面對面調查形式，調查者獲得患者同意后，發放并講解問卷填寫方式，指導患者正確填寫并回收。

3.統計學分析。采用Epidata3.1軟件建立數據庫，采用SPSS17.0軟件行統計分析。計數數據用例數（百分比）列出，進行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）描述，進行獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究影響因素；p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1. 394例患者基本情況。394例患者中男162例，女232例，年齡60～85歲，平均70.28±9.07歲。詳見表1。

2.患者就醫意愿與行為調查結果。394例患者中僅35.03%表示“愿意”向下轉診，64.97%的患者表示“不愿意”。詳見表2。

表2 患者就醫意愿與行為調查結果

3.患者不愿意向下轉診的主觀原因。256例不愿意向下轉診患者主觀原因調查中，以不信任醫務人員技術、擔心病情反復為主，構成比分別為37.50%、30.86%。詳見表3。

表3 患者不愿意向下轉診的主觀原因

4.患者心理彈性及自我效能評分。394例患者CDRISC分值范圍19~83分，平均56.62±16.86分，中位數54分；SECD6分值范圍2.4~9.2分，平均6.04±1.89分，中位數5.9分。詳見表4。

表4 患者心理彈性及自我效能評分（分）

5.影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的單因素分析。單因素分析顯示，慢性病數量≥3、無基層就診經歷、不知曉分級診療制度、不知曉差異性醫保報銷制度、對各級醫療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分的患者“不愿意”向下轉診比例更高（p＜0.05）。詳見表5。

表5 影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的單因素分析[n(%)]

6.影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中有影響因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，不知曉分級診療制度、對各級醫療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下轉診的獨立性影響因素（p＜0.05）。詳見表6。

表6 影響康復期老年慢性病患者向下轉診意愿的多因素Logistic回歸分析

討論

2015年9月，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[6]（下文簡稱《指導意見》）中強調“建立健全分級診療的保障機制”，要求“以基層為重點完善分級診療服務體系”，并提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式。但由既往現狀調查研究可知[7-8]，雖然分級診療制度推行取得一定成果，但仍存在一定問題，整體上并沒達到預期效果。本研究調查也發現，394例老年慢性病患者僅56.10%表示知曉國家正在推行分級診療制度，表明該類人群對分級診療制度知曉度仍不高，提示各級醫療單位或相關機構仍應加強分級診療制度宣傳。本研究中72.34%的患者有基層就診經歷，但主觀意愿上僅38.83%的患者愿意首選基層醫療單位就診，雖然本研究未就這一結果展開原因分析，但仍提示多數患者更傾向大醫院就診，群眾就醫意愿和行為仍有待科學引導。杜進林等[9]對深圳市居民調查發現，僅29.5%居民意愿首選社區康復服務中心或街道醫院就診，與本研究結果有相似之處。

“雙向轉診”是落實分級診療制度的核心環節之一，但就現狀而言，仍存在“上轉容易下轉難”的傾向，如劉洋等[10]對大連市某三甲醫院300名老年患者調查顯示，55.0%的患者不愿意下轉到基層醫院治療。本研究調查顯示，64.97%的患者表示不愿意向下轉診，提示三甲醫院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿偏低。進一步對不愿意向下轉診患者進行主觀原因調查，發現主要為患者不信任基層醫務人員技術、擔心病情反復。這一結果提示，一方面，基層醫院應加強人才隊伍建設及宣傳，提高醫療衛生服務能力，以贏得患者信任，這有賴于政府加大基層醫療單位財政投入、基層通過相關制度改革（如薪酬制度、職稱評定等）留住人才、優秀人才主動加入基層建設等多方面共同努力；另一方面，綜合醫院應加強宣教，提高康復期慢性病患者對自身病情認知水平，讓患者通過規范用藥、改善自身生活習慣等方式控制病情，同時應保持良好心態、緩解焦慮情緒，避免盲目擔心病情進展或反復，而無實際行動。

本研究經多因素Logistic回歸分析發現，不知曉分級診療制度、對各級醫療單位功能認知差、CD-RISC得分＜54分、SECD6分值＜6.1分是患者不愿意向下轉診的獨立性影響因素。逐條分析原因，患者熟悉分級診療制度的內涵及目的、了解醫療衛生資源合理應用的意義是保障分級診療制度順利實施的先決條件，患者在不知曉分級診療制度下，其就醫意愿和行為因缺乏科學引導，更容易受主觀因素影響，故更容易表現出不愿意向基層轉診的態度。這一現象提示，三甲醫院作為分級診療制度政策的參與者，應重視醫務人員及患者分級診療培訓或宣教，讓醫患雙方都能對分級診療制度有一定認知，結合相關政策和優惠，鼓勵并引導患者接受向下轉診。早在《指導意見》中已明確各級醫療單位功能定位：如城市三級醫院主要提供急危重癥、疑難雜癥的診療服務；二級醫院主要接收三級醫院轉診的危重癥穩定期、急性病恢復期、術后恢復期病人；基層醫療衛生機構負責為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者等提供診療服務。患者在不知曉各級醫療單位功能定位情況下，可能誤認為大醫院優質醫療資源更集中，自己只有在大醫院才能獲得更好診療，甚至存在“貴即是好”的思想誤區，刻意追求高收費、高水平醫療服務，故不愿意向下轉診。這一結果提示，一方面應加強各級醫療單位服務功能定位的宣傳，糾正患者錯誤認知，改觀對基層醫院態度；另一方面，應重視基層醫院學科建設、醫療技術等綜合服務能力的提升，讓患者能感受到來自基層醫療單位的優質服務，從內心接受向下轉診。心理彈性指個體面臨外界環境變化或應激源時的反應狀態或適應能力，既往報道指出，老年人心理彈性越高，意味著適應能力及抗挫折能力越強，對患者良好的健康狀態有積極意義[11]。老年患者心理彈性越低，意味著出現環境改變或應激源時更容易產生負性情緒和心理壓力，適應能力下降，因此患者在面對向下轉診需要時，容易出現不配合情況。這一結果提示臨床，應重視康復期老年慢性病患者心理狀態及抗壓能力評估，必要時給予針對性干預，以提高患者轉診配合度。景翔等[12]報道指出，心理彈性是影響山東省農村老年住院患者向下轉診意愿的因素，支持本研究結果。慢性病自我效能指慢性病患者對自身健康及生活狀態的自信水平，其水平越高，往往意味著患者解決問題、疾病自我管理的信心及能力越強，對患者健康有積極意義[13]。相反，自我效能越差的慢性病患者，在面臨各種困難或問題時，自信心不足，缺乏主觀能動性，更容易出現負性情緒[14]，因此向這類患者提出向下轉診時，其更容易持懷疑、不確定態度，既不相信自我管理能力，也不信賴基層醫療水平，故不愿配合轉診。這一結果提示臨床，應重視老年慢性病患者疾病認知及自我管理能力培養，促進其養成健康行為習慣，從而提高患者自我效能，讓患者相信自己向下轉診后仍有信心和能力進行自我管理、并戰勝疾病。

綜上所述，某三甲醫院康復期老年慢性病患者向下轉診意愿偏低，其中患者對分級診療制度、各級醫療單位功能認知狀態以及自身心理彈性、自我效能水平是影響向下轉診的獨立性因素，臨床應重視相關因素評估，并及時進行相關指導或干預，以促進雙向轉診制度順利落實。