成人重型顱腦損傷患者腸內營養支持的最佳證據總結

郭文超，秦寒枝，滕嬌，金魁，孫建，王忠麗，蔣燕

重型顱腦損傷是指精神狀態改變或意識喪失持續6 h以上，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3～8分的顱腦損傷，死亡率高達60%[1-3]。此類患者存在意識、吞咽功能及胃腸排空等障礙，導致營養攝入不足；同時，伴隨急性應激反應、基礎代謝率升高等導致營養需求增加，易發生營養不良[4]。研究指出，重型顱腦損傷患者營養不良風險發生率高達100%，且重型顱腦損傷患者營養不良會引起低蛋白血癥、負氮平衡、免疫功能下降，增加感染的風險，嚴重影響臨床結局[5-6]。研究顯示對重型顱腦損傷患者進行早期腸內營養支持，可有效改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力，減少感染等并發癥的發生，對其康復產生積極影響[7-8]。因此本研究運用循證方法總結重型顱腦損傷患者腸內營養支持的最佳證據，以期為臨床重型顱腦損傷患者的營養管理提供借鑒和參考。

行業貢獻：

重型顱腦損傷患者進行腸內營養是全面、安全、經濟的營養治療手段，本研究運用循證的方法匯總此類患者腸內營養支持的最佳證據，指導并規范臨床營養管理，從而推動知識轉化為臨床實踐，并探討實踐中存在的障礙因素，制定并實施以最佳證據為核心要素的營養管理標準化方案，以改善此類患者的營養狀態并促進疾病康復。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 根據復旦大學循證護理中心問題開發工具中的PICOS原則[9]構建循證問題，P（研究對象）：成人重型顱腦損傷患者；I（干預措施）：腸內營養支持的方法；C（對照措施）：傳統營養支持的方法；O（結局）：患者營養狀況的改善、并發癥發生率等；S（研究類型）：指南、證據總結、推薦實踐、專家共識、系統評價及Meta分析。

1.2 檢索策略 根據“6S”循證資源金字塔[10]自上而下進行證據檢索，檢索數據庫為：BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、醫脈通、歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）、美國腸內腸外營養學會（ASPEN）、美國重癥醫學會（SCCM）、歐洲重癥醫學會（ESICM）、JBI循證衛生保健數據庫、Cochrane Library、PubMed、EMBase、CINAHL、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）。檢索時間為2011年4月至2021年4月。英文檢索主題詞為“severe head injury/severe traumatic brain injury/craniocerebral trauma/head trauma/brain trauma/TBI”“enteral nutrition/enteral tube feeding/nutrition therapy/diet therapy/nutritional support/nasogastric feeding/gastric tube”。中文檢索主題詞為“重型顱腦損傷/顱腦損傷/創傷性腦損傷”“營養支持/腸道營養/營養療法/腸內營養/管飼/鼻飼”。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為重型顱腦損傷患者，年齡≥18歲；（2）與腸內營養相關的所有研究；（3）研究類型為指南、證據總結、推薦實踐、專家共識、系統評價及Meta分析；（4）語種限定為中文或英文。排除標準：（1）文獻類型為研究計劃書、案例報告、摘要、文獻綜述等；（2）信息不全或無法獲取全文的文獻；（3）重復發表的文獻。

1.4 文獻質量評價 （1）指南的質量評價標準采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]進行評價。（2）專家共識的質量評價標準采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）[12]進行評價。（3）Meta分析和系統評價的質量評價標準采用系統評價評估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）[12]進行評價。（4）對納入的最佳臨床實踐及證據總結追溯到證據的原始文獻，依據文獻類型采用恰當的質量評價工具進行評價[12]。

1.5 文獻質量評價過程 臨床指南由4名經過循證培訓的研究者進行獨立評價，其余文獻由2名研究者按照不同文獻類型對應的標準獨立完成文獻質量評價，并且交叉核對，當對評價結果存在分歧時，請第三方（循證小組）進行評價，討論后決定納入或者排除文獻。證據總結的納入原則是循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的文獻優先。

1.6 證據描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級系統（2014版）對匯總的證據進行等級劃分，將證據從高到低分為1～5級[12]。之后在JBI的FAMA結構指導下，根據證據的可行性、適宜性、有效性并考慮其臨床意義，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統（2014版），由循證小組討論并確定證據的推薦強度，即A級推薦（強推薦）或者B級推薦[12]。循證小組成員共7名，其中包括2名護理學碩士，1名重癥監護病房（ICU）副主任護師，1名神經外科副主任護師，1名ICU主任醫師，1名神經外科主任醫師以及1名臨床營養專家。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻664篇，通過不同數據庫之間的查重獲得文獻602篇，閱讀題目和摘要后，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻 18 篇[4，13-29]，見圖1。

圖1 文獻檢索流程Figure 1 Literature screening strategy

2.2 納入文獻的基本特征 共納入18篇文獻[4，13-29]，其中臨床指南5篇[13-17]，證據總結3篇[18-20]，專家共識 3篇[4，21-22]，Meta分析 5篇[23-27]，系統評價 2篇[28-29]，納入文獻的基本特征見表1。

（1）《中華人民共和國企業所得稅法實施條例》[6]中明確規定對企業從事農、林、牧、漁業項目的所得，可以免征、減征企業所得稅。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 臨床指南的質量評價結果 本研究共納入5篇臨床指南[13-17]，質量評價結果見表2。

表2 AGREEⅡ臨床指南質量評價結果Table 2 AGREEⅡ clinical guidelines quality evaluation results

2.3.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入3篇專家共識[4，21-22]，質量評價結果見表3。

表3 專家共識質量評價結果Table 3 Expert consensus quality evaluation results

2.3.3 Meta分析和系統評價的質量評價結果 本研究共納入5篇Meta分析[23-27]和2篇系統評價[28-29]，質量評價結果見表4。

表4 AMSTAR系統評價質量評價結果Table 4 AMSTAR systematic reviews quality evaluation results

2.3.4 證據總結質量評價結果 本研究共納入3篇證據總結[18-20]，2篇來自Up To Date，1篇來自循證衛生保健中心JBI數據庫。共引用4條證據，其中2條證據分別來自2篇隨機對照試驗[30-31]，另外2條證據分別來自 2篇 Meta分析[32-33]。

采用Cochrane協作網提供的隨機對照試驗評價工具對CHOURDAKIS等[30]的隨機對照試驗的評價結果是：在第2條“對隨機方案的分配隱藏”及第3條“對研究對象及干預者實施盲法”評價結果為“不清楚”，其余條目評價結果均為“偏倚風險低”。對VAN NIEUWENHOVEN等[31]的隨機對照試驗的評價結果是：在第1條“隨機序列的產生”及第7條“其他方面的偏倚來源”評價結果為“不清楚”，第3條“對研究對象及干預者實施盲法”評價結果為“偏倚風險高”，其余條目評價結果均為“偏倚風險低”。

2.4 最佳證據總結 通過對成人重型顱腦損傷患者腸內營養支持的證據進行匯總，主要從營養篩查、營養評估、啟動腸內營養時機、能量及蛋白質需求量、腸內營養成分、喂養途徑、輸注方式及并發癥管理8個方面最終形成了25條最佳證據，見表5。

表5 成人重型顱腦損傷患者腸內營養支持的最佳證據總結Table 5 Evidence summary for enteral nutrition support in adults with severe head injury

3 討論

3.1 營養篩查 證據1～3總結了重型顱腦損傷患者營養篩查的重要性。重型顱腦損傷患者由于吞咽功能障礙、能量消耗較高、常出現急性應激反應，且需機械通氣治療及較長的ICU住院時間，營養管理難度高[34]。此類患者符合證據[4，16-17，22]提出的存在營養不良風險，應接受營養篩查的范疇。目前運用比較廣泛、共識度較高的營養篩查工具是營養篩查2002（NRS-2002）評分[35]和重癥患者營養風險（NUTRIC）評分[36]，NUTRIC評分更適用于神經外科重癥患者。

3.2 營養評估 證據4總結了對重型顱腦損傷患者營養評估的相關內容。重型顱腦損傷患者的營養評估主要包括一般臨床評估、常用實驗室檢查指標、胃腸功能、誤吸風險等[4，17，22]，一般臨床評估中最重要的指標是肌肉含量，ASPEN指南[16]建議可應用超聲及CT掃描技術評估患者肌肉含量的損失。需監測的實驗室檢查指標主要包括前白蛋白和白蛋白水平[37]。胃腸功能的評估可采用重癥患者急性胃腸損傷分級表（AGI分級）來確定不同階段，以便選擇最佳營養治療方案[38]。

3.3 啟動腸內營養時機 證據5～6總結了重型顱腦損傷患者啟動腸內營養的時機。近年來，早期腸內營養支持對于重癥患者的有利影響已得到廣泛證實[39]。研究表明早期腸內營養相較于早期腸外營養或延遲腸內營養可明顯縮短ICU住院時間、降低重癥患者的感染發生率和死亡率[16-17]。多部指南建議應在患者血流動力學穩定的情況下，24～48 h開始啟動腸內營養支持[14，16-17]。

3.4 能量及蛋白質需求量 證據7～10總結了重型顱腦損傷患者能量及蛋白質的需要量。多部指南及專家共識建議采用間接測熱（IC）法評估重癥患者的能量消耗[4，16-17，22]，一項Meta分析也證實與預測方程相比，IC法估計重癥患者的能量消耗值更加準確，對危重患者的能量輸送有指導意義[40]。重型顱腦損傷患者由于其代謝特點需要更高的能量及蛋白質供應，所以該類患者的能量攝入應達到目標喂養量的80%，蛋白質攝入應增加至1.5～2.5 g·kg（真實體質量）-1·d-1（目標蛋白需要量1.2～2.0 g·kg-1·d-1）[4，16，21-22]。

3.5 腸內營養成分 證據11～16總結了重型顱腦損傷患者腸內營養成分的相關內容。重型顱腦損傷患者由于其病情復雜，病程較長，每個病程階段有不同的代謝特點和能量需求差異，因此選擇營養制劑時應考慮患者病程階段及疾病狀態，制定最佳的、合理的、個體化的營養配比方案[22]。對于此類患者常規推薦使用整蛋白型腸內營養制劑[4，21-22，27]，同時，對于機械通氣的患者指南建議含抗氧化維生素和微量礦物質的腸內營養配方[13，16]。ASPEN 指南[16]建議在重型顱腦損傷患者中使用含精氨酸的免疫調節制劑或二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA）補充劑；兩項Meta分析顯示添加益生菌的腸內營養制劑可有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率、感染率及胃腸道并發癥發生率[26，32]；一項Meta分析顯示重型顱腦損傷患者補充外源性支鏈氨基酸（BCAA）對患者的恢復有積極作用[29]。

3.6 喂養途徑 證據17～18總結了重型顱腦損傷患者的腸內喂養方式。大量Meta分析顯示與胃管喂養相比，幽門后喂養顯著降低了患者的肺部感染率[23-25]。臨床上常采用的置管方式有胃鏡輔助、床旁超聲輔助、盲插法及X線引導法等。對于置入鼻胃管的重型顱腦損傷患者，多部指南建議在無醫學禁忌證的情況下抬高床頭30°～45°，可防止誤吸和反流，從而降低呼吸機相關性肺炎的發生率[13，16-17]。

3.7 輸注方式 證據19總結了重型顱腦損傷患者的腸內營養輸注方式。ASPEN指南[16]和ESPEN指南[17]均建議在重癥患者中使用連續輸注腸內營養，并且使用可控性專用腸內營養泵控制喂養速度[4]。

3.8 并發癥管理 證據20～25總結了重型顱腦損傷患者腸內營養并發癥的管理。指南[13，16]建議實施由ICU護士驅動的腸內喂養方案，可有效降低感染發生率。重型顱腦損傷患者存在較高的胃潴留和誤吸風險，證據[4，14，16-17，21]提出采用幽門后喂養、使用胃腸促動力藥物及調整營養制劑等可有效預防。專家共識也建議[21-22]給予胃殘留量（GRV）監測，常用方法有回抽胃液法及床旁超聲法，每4 h監測1次，根據監測情況調整治療方案。在腸內營養早期胃腸道易激惹，易引起喂養相關性腹瀉，證據[16，21-22]指出可以將營養液調節至接近體溫、減慢輸注速度及調整營養制劑來緩解。血糖紊亂在重型顱腦損傷患者腸內營養支持中也較常見，研究表明嚴重高血糖、輕度低血糖及血糖高變異性（變異系數 ＞20%）與較高死亡率相關[17]。證據[4，17，22]建議血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，當超過10.0 mmol/L時，更換糖尿病配方或給予胰島素以維持穩定。

綜上，本研究總結了成人重型顱腦損傷患者腸內營養支持的最佳證據，包含了營養篩查、營養評估、啟動腸內營養時機、能量及蛋白質需求量、營養成分、喂養途徑、輸注方式及并發癥管理8個方面的內容，對臨床重型顱腦損傷患者的腸內營養管理具有一定的指導意義。但本研究納入的文獻多為外文文獻，在證據應用時還應結合我國目前的醫療現狀及具體治療目標來制定個體化的腸內營養治療方案，提高護理質量，提升此類患者腸內營養支持效果，從而改善患者臨床結局。

作者貢獻：郭文超、秦寒枝提出研究思路及主要研究目標；郭文超、滕嬌進行文獻檢索；郭文超、滕嬌、孫建、蔣燕進行文獻質量評價；郭文超、秦寒枝、滕嬌、金魁、孫建、王忠麗、蔣燕進行證據匯總；郭文超撰寫論文初稿；秦寒枝、金魁、王忠麗對研究進行監督；秦寒枝、金魁、蔣燕對論文進行審查。

本文無利益沖突。