三酰甘油葡萄糖指數與冠狀動脈及頸動脈粥樣硬化的相關性研究

包鑫，盧昌宏，趙嫄，關曉麗，聶倩文，梁文霞，張晶，張正義

動脈粥樣硬化（AS）是大多數心腦血管疾病的主要病理過程，目前可以通過頸動脈超聲早期、無創地檢測AS的病變程度，為臨床早期干預提供依據。中國30～79歲人群頸動脈斑塊的發生率為20.15%[1]，2020年全球頸動脈斑塊發生率約為21.1%[2]。大動脈AS原因較多，與2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征等多種代謝性疾病高度相關。既往研究發現胰島素抵抗（IR）在冠狀動脈AS的進展中發揮重要作用，是代謝紊亂、糖尿病和大動脈AS的重要中間過程[3-4]。但有關IR與經冠狀動脈造影檢查證實的冠狀動脈AS如斑塊特征、斑塊狹窄程度之間關系的研究較少。三酰甘油葡萄糖（TyG）指數作為一種簡單可靠的IR替代指標已用于臨床實踐[5-6]。有研究表明，TyG指數與2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征、心臟代謝風險因素的風險升高有關[7-8]，其可以有效識別心血管事件高風險個體[9-10]。此外，IR在動脈AS和斑塊形成的病理過程中發揮重要作用[11-12]，其導致AS的可能機制是IR、炎癥狀態和內膜細胞的胰島素信號傳導紊亂的共同參與。ZHAO等[8]研究了老年人TyG指數與血管損傷的相關性，未發現TyG指數與頸動脈斑塊發生相關。有橫斷面研究發現，更高的TyG指數與頸動脈AS呈正相關[13-14]。目前很少有研究評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）患者TyG指數是否與頸動脈斑塊特征相關，本研究通過回顧性分析疑診CAD住院患者的臨床資料，探討TyG指數與冠狀動脈及頸動脈AS程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為單中心回顧性研究，納入了蘭州大學第二醫院2018年1月至2021年1月疑診為CAD的住院患者。納入標準：（1）患者因新發或加重的胸痛癥狀、臨床上高度提示CAD的類似癥狀入院；（2）入院1周內行冠狀動脈造影及頸動脈超聲檢查。排除標準：（1）合并腦卒中、肥厚性心肌病、嚴重心力衰竭、先天性心臟病、風濕性心臟病或肺源性心臟病；（2）嚴重肝功能損害、腎功能損害、嚴重電解質紊亂、多器官功能障礙；（3）既往行頸動脈內膜剝脫或頸動脈支架植入術。

1.2 一般資料 收集受試者的性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病）、吸煙情況（將既往吸過煙定義為吸煙）、入院后晨起收縮壓。實驗室檢查指標包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖。TyG指數由ln〔空腹三酰甘油（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2〕[5]計算得出。由2名調查員收集患者的頸動脈超聲及冠狀動脈造影檢查結果。利用在線工具計算Framingham風險評分，評分越高表示患CAD的風險越高。

1.3 頸動脈超聲 由醫院腦血管超聲室專業人員使用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司生產的IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀；3～9 MHz線陣及3～5 MHz凸陣探頭）檢查頸動脈。本研究根據曼海姆頸動脈內膜中層厚度（IMT）和斑塊共識[15]測量IMT及頸動脈斑塊。平均IMT定義為左、右兩側頸總動脈IMT的平均值。頸動脈斑塊評分（cPS）：在雙側頸動脈從長軸、短軸多切面、多角度檢測所有頸動脈斑塊，測量獨立斑塊的最大厚度（cm），然后將各斑塊最大厚度相加得到cPS。

1.4 冠狀動脈斑塊及狹窄程度 冠狀動脈造影檢查結果由2名經驗豐富的心臟介入醫生進行評價。斑塊定義為血管腔內和/或鄰近血管腔的結構＞1 mm2，可以與腔內和周圍組織明確區分。阻塞性斑塊定義為管腔狹窄≥50%的斑塊。CAD定義為存在任何斑塊，阻塞性CAD定義為存在阻塞性斑塊。根據冠狀動脈狹窄程度計算冠狀動脈評分（Gensini評分）[16]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布、方差齊的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗。分類變量以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析和Spearman秩相關分析進行相關性分析。采用二元Logistic回歸分析探討CAD、阻塞性CAD的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料、頸動脈超聲、冠狀動脈斑塊及狹窄程度指標比較 本研究共納入1 232例受試者。根據TyG指數平均值將受試者分為低值組（TyG指數＜9.05，n=616）和高值組（TyG指數≥9.05，n=616），兩組高血壓病史所占比例、糖尿病病史所占比例、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖、TyG指數、Framingham風險評分、CAD所占比例、阻塞性CAD所占比例、Gensini評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、吸煙所占比例、頸動脈斑塊所占比例、平均IMT、cPS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組受試者一般資料、頸動脈超聲、冠狀動脈斑塊及狹窄程度指標比較Table 1 Comparison of general characteristics，carotid ultrasound，coronary plaque and stenosis index of enrolled subjects by TyG index

2.2 TyG指數與冠狀動脈、頸動脈AS的關系 TyG指數及TyG指數分組與Framingham風險評分、CAD、阻塞性CAD、Gensini評分呈正相關（P＜0.01），TyG指數及TyG指數分組與頸動脈斑塊、平均IMT、cPS無相關關系（P＞0.05）；CAD及阻塞性CAD與頸動脈斑塊、平均IMT、cPS、Framingham評分呈正相關（P＜0.001），見表2。

表2 TyG指數與冠狀動脈、頸動脈AS的相關性分析Table 2 Correlation analysis of TyG index，coronary and carotid atherosclerosis

以是否發生CAD、阻塞性CAD為因變量，結合上述結果及相關文獻，以性別、年齡、糖尿病、cPS、TyG指數為自變量（賦值見表3），進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：性別、年齡、糖尿病、cPS、TyG指數是CAD和阻塞性CAD發生的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 CAD、阻塞性CAD影響因素的二元Logistic回歸分析賦值Table 3 Assignment for factors possibly associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease analyzed using binary Logistic regression analysis

表4 CAD、阻塞性CAD影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease

3 討論

3.1 TyG指數與冠狀動脈AS的相關性 本研究結果顯示，TyG指數與CAD、阻塞性CAD相關，而與頸動脈AS無相關關系。前期研究表明IR是CAD的獨立危險因素[3，9]。BONORA等[17]研究發現，在一般人群中，IR獨立于傳統危險因素，與癥狀性CAD的發生相關。在中國開展的另一項研究也顯示，與其他具有高靈敏度和高特異度的IR替代標志物相比，TyG指數更適用于識別代謝異常及高心臟代謝性綜合征風險的個體[18]，同時可用于預測中國人群高血壓的發生率[19]。目前評估IR的指標中，臨床較常用的有TyG指數與穩態模型評估法胰島素抵抗指數（HOMA-IR），有研究認為TyG指數與HOMA-IR密切相關，可以更便捷地評價IR，有較好的臨床應用價值。KIM等[10]在一般人群的研究中也發現，TyG指數與Gensini評分獨立相關，甚至優于HOMA-IR，但因其未考慮到阻塞性CAD等AS情況，其結論外延受限。DING等[20]開展的一項納入8項研究共包含5 731 294例受試者的Meta分析發現，相比于更低的TyG指數，更高的TyG指數與CAD、粥樣硬化性血管疾病獨立相關。有研究證實在新發CAD合并2型糖尿病患者中，Gensini評分與TyG指數呈正相關[21]。然而前期研究大多基于社區前瞻性研究，較少關注癥狀性CAD患者及TyG指數評估動脈AS程度的應用價值，本研究以冠狀動脈造影檢查結果為金標準，能夠更準確地評估冠狀動脈AS程度，結果顯示，對于癥狀性CAD患者，TyG指數與CAD及阻塞性CAD相關，表明IR與冠狀動脈AS程度相關，且TyG指數是無創、便捷的評價指標。

3.2 TyG指數與頸動脈AS的相關性 有研究顯示，在普通人群中，TyG指數與頸動脈斑塊發生率呈正相關，是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素[22]。另一項納入1 432例白種人受試者的橫斷面研究中，將超聲探查到斑塊/狹窄定義為頸動脈AS，發現TyG指數與頸動脈AS獨立相關，而與HOMA-IR不相關[13]，可能的機制是血漿三酰甘油升高會干擾肌肉中葡萄糖的正常代謝，從而導致其對胰島素的敏感性降低，因此認為，HOMA-IR是肝臟的IR指數，而TyG指數主要反映肌肉 IR[13，23-24]。VASQUES 等[25]在巴西開展的一項小樣本研究顯示，TyG指數與頸動脈IMT有相關性。國內開展的一項納入15 428例受試者的前瞻性研究發現，較高的TyG指數與一般人群中頸動脈AS發生率的高風險相關[26]。另一項基于社區人群的小樣本（高血壓77例，正常血壓199例）病例對照研究發現，TyG指數能夠獨立預測頸動脈IMT〔OR=2.09，95%CI（1.07，4.09）〕[14]。LAMBRINOUDAKI等[27]研究表明，TyG指數與頸動脈IMT相關（r=0.15）。另一項納入4 748例受試者的社區觀察性研究發現，更高的TyG指數與非糖尿病成人頸動脈不穩定斑塊發生率相關〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.57）〕，最佳截斷值為8.56[28]。以上研究納入的受試者平均年齡為44.7～56.4歲，均未單獨觀察TyG指數在老年人群中的評估價值，本研究以癥狀性CAD住院患者為研究對象，納入人群平均年齡61.7歲，相比上述研究對象的年齡偏大。一項納入2 830例上海老年受試者的研究[8]未觀察到TyG指數與頸動脈斑塊或下肢動脈AS之間的相關性，而TyG指數升高與動脈硬化（頸-股動脈脈搏波傳導速度、臂踝脈搏波傳導速度）相關，本研究結果同樣提示TyG指數與頸動脈斑塊及頸動脈IMT等無相關性。因此，合理推測，老年人TyG指數與頸動脈AS的相關性較低，利用TyG指數評估老年人頸動脈AS程度價值有限，老年人IR與頸動脈AS相關性尚不明確。

綜上所述，TyG指數與經冠狀動脈造影檢查證實的冠狀動脈AS程度相關，而與頸動脈AS無顯著相關性，其與頸動脈AS程度的關系尚需進一步研究證實。TyG指數是簡便、成本-效益較高的評估IR的指標，其在基層醫院用于篩查IR的應用前景較好，后期需進一步論證TyG指數評估IR的參考范圍等。

本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，且選擇性偏倚難以控制，受試者入院前他汀類等降血脂藥物使用情況不詳，對研究結果有一定程度的影響；本研究難以觀察到TyG指數與CAD可能的因果關系；目前關于TyG指數診斷IR尚無標準化、統一化的截斷值，導致其臨床應用價值受限。

作者貢獻：包鑫、張正義提出課題研究方向及主要研究目標，進行課題的構思和設計，撰寫論文初稿；包鑫、盧昌宏、趙嫄、關曉麗進行研究的實施，回顧性提取患者的資料；包鑫、聶倩文、梁文霞、張晶進行數據收集和整理；包鑫、盧昌宏、趙嫄、張正義繪制表格，進行統計學處理，負責結果的分析和解讀；全體作者參與論文初稿的修改及審校；張正義對研究監督管理，負責論文終稿的審校，對論文整體負責。

本文無利益沖突。