改良太極功法對腦卒中恢復期偏癱患者步態平衡及跌倒效能的影響研究

唐強，王雪，李炳瑤，沙莎，朱路文

腦卒中（stroke）又稱中風，是一種由不同血管性病因導致的腦血管系統功能障礙性疾病，臨床上多伴有不同程度的運動和感覺功能障礙，具有致殘率高、經濟負擔重的特點[1]。據最新數據統計顯示，我國每年腦卒中的新發病例高達240萬，在所有疾病中的殘疾調整生命年（disability-adjusted life year，DALY）損失最高[2]。超過70%的腦卒中患者因不可逆的神經功能損傷而存在肢體殘疾，其中最常見的肢體運動功能障礙為腦卒中后偏癱[3]。而部分偏癱患者甚至在出院后仍不能正常步行，普遍存在平衡功能障礙和跌倒風險，平均每年發生跌倒的次數為2.2～4.9次[4]。跌倒不僅會影響腦卒中患者的生存質量及生活獨立性，也會嚴重影響其心理健康狀態，容易對家庭及社會提供的支持與保護形成長期的依賴。

恢復期為促進腦卒中患者步行功能重建的重要時期，此時及早介入相關康復訓練對降低跌倒的發生率，提高其生活質量至關重要。太極拳作為中國傳統的運動療法，在臨床康復治療中的價值逐漸顯現[5]。大量研究證實，太極拳在改善腦卒中患者平衡功能和預防跌倒方面具有較好的干預效果[6-7]。但由于存在個體差異以及受疾病自身特性的影響，部分腦卒中恢復期患者在配合太極拳干預時依從性欠佳，導致預后無法達到康復療效的預期。因此基于腦卒中恢復期運動功能障礙的特點，經過多次專家論證優化后，本課題組對24式太極拳[8]進行了改良，同時結合其他傳統運動療法的技術要點，形成了有針對性的個體化改良太極功法訓練方案。本研究旨在探討改良太極功法對腦卒中恢復期偏癱患者步態平衡及跌倒效能的影響，為其今后的康復實踐提供參考依據。

本研究價值：

本研究基于腦卒中恢復期運動功能障礙的特點，整合傳統運動療法的技術要點，創新地形成了更有針對性、操作性及規范性的太極功法訓練方案。改良太極功法作為一種具有中國特色的康復方法，可以為今后改善腦卒中不同分期運動功能障礙的研究提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年7月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院收治的腦卒中恢復期偏癱患者68例。依據課題組前期預試驗結果，通過PASS 15.0軟件計算得出每組需要樣本量29例，同時考慮15%的脫落率，最終計算得出每組至少需要的樣本量為34例，總樣本量為68例。為保證隨機分組實施過程的隱匿，由非本課題組成員的研究者采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會審查批準（倫理號：2020-K17）。

1.2 納入、排除、中止、剔除和脫落標準

1.2.1 納入標準 （1）符合中華醫學會第四次腦血管疾病學術會議制定的腦卒中診斷標準[9]，并經顱腦CT或MRI確診。（2）首次發病，單側肢體癱瘓，右利手。（3）偏癱側符合Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期[10]。（4）生命體征穩定，在無任何輔助的條件下可獨自站立5 min以上，步行6 m以上。（5）年齡45～75歲。（6）病程14 d～3個月。（7）簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分≥27分[11]。（8）患者自愿參加并同意積極配合評估及治療，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）偏側忽略及嚴重視、聽、智力、注意力障礙。（2）下肢嚴重痙攣或伴有關節疼痛。（3）伴有眩暈癥等非腦卒中因素影響的平衡功能障礙。（4）伴有嚴重心、肺、肝、腎惡性腫瘤或其他嚴重神經系統疾病。（5）其他原因導致無法配合評估、訓練或依從性差等。

1.2.3 中止標準 （1）研究中出現嚴重不良反應者。（2）研究中出現病情加重或其他突發事件，需緊急就醫者。（3）依從性差，參與度過低，無法完成課題研究者。

1.2.4 剔除和脫落標準 （1）未規律接受治療或自行退出者。（2）因出現不良事件需要退出者。（3）使用禁用藥物或其他會影響本研究結果的治療方法者。（4）失訪等原因導致數據不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[12]，對照組給予常規治療的同時接受運動再學習訓練[13]。如行走訓練時，囑患者注意調整重心轉移的姿勢，指導并輔助患者強化訓練運動功能障礙中的喪失成分，逐漸增加動作復雜性，給予口令引導。訓練1次/d，30 min/次，5 d/周，共8周。

1.3.2 觀察組 在常規治療的基礎上，由習練太極拳的康復治療師指導患者進行改良太極功法訓練。改良太極功法訓練方案主要由24式簡化太極拳[8]中以促進肢體協調性和隨意性為特征的6式太極拳動作改良而成，包括一動千鈞、游龍凌波、懷抱太極、捧轉乾坤、撥云見日和鸞鳳歸元（起勢和收勢均為傳統站樁功[14]，各自時間為5 min）。訓練重點在于加強動作的連貫性與肢體的協調性和控制能力，強調患者主動訓練，高難度動作可由康復治療師輔助完成整套動作練習，訓練1次/d，30 min/次，5 d/周，共8周。

1.4 觀察指標 兩組患者分別在治療前、后進行指標評定，本研究對評估者設盲，且每位患者的評估過程均由同1位治療師進行。

Fugl-Meyer運動功能評分量表的下肢部分（The Lower-extremity Subscale of Fugl-Meyer Assessment，LEFMA）[15]：臨床上常用于評估患者的下肢運動功能，包括17個項目，每項得分0～2分，總得分為0～34分，得分越低代表下肢運動功能障礙越嚴重。

6 min步行試驗（6MWT）評價患者的步行能力[16]：約30 m的直線距離內，患者在6 min內行走的距離越長，表示步行能力越好。

Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）目前作為臨床上最常用的平衡評估工具，可對跌倒進行預測[17]，具體包括從坐位站起、獨立站立、獨立坐、由站到坐、床椅轉移、閉眼站立、雙足并攏站、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉身向后看、轉身一周、雙足交替踏、雙足前后站、單腿站立14個項目，每項得分為0～4分，滿分為56分，得分越高表明平衡功能越好。

計時起立-行走測試（Timed Up and Go Test，TUGT）[18]可通過記錄患者站起步行再轉身坐回的時間，快速定量評定患者的移動能力，目前被廣泛用于腦卒中患者功能性移動能力和基本活動技巧的評估中。

采用改良Barthel指數（MBI）評定患者日常生活活動能力[19]，包括修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平步行走10項內容，其中修飾和洗澡計分為0～5分，床椅轉移和平地行走計分為0～15分，其余每項計分為0～10分，滿分為100分，得分越高提示日常生活能力越強。

采用IDEEA便攜式步態分析儀（美國MINISUN）測量患者的步長、步頻及步速。患者在約30 m的走廊中以其最舒適步速自由往返3次，采集并分析軟件輸出的步態參數。

修訂版跌倒效能量表（Modified Fall Efficacy Scale，MFES）[20]共14個條目，包括9項室內活動以及5項室外活動，每項0～10分，滿分140分；得分越高提示跌倒自我效能水平越高，活動時不跌倒的信心越足。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 試驗過程中觀察組脫落1例（因提前出院而自行退出研究），最終納入統計分析為33例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側、腦卒中類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups of patients

2.2 兩組患者治療前后部分觀察指標比較 治療前，兩組患者LE-FMA評分、6MWT步行距離、BBS評分、TUGT用時、MBI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者TUGT用時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組LE-FMA、BBS、MBI評分高于對照組，6MWT步行距離長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后LEFMA、BBS、MBI評分高于治療前，6MWT步行距離長于治療前，TUGT用時短于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LE-FMA評分、6MWT步行距離、BBS評分、TUGT用時、MBI評分比較（±s）Table 2 Comparison of LE-FMA score，6MWT walking distance，BBS score，TUGT time and MBI score in two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后LE-FMA評分、6MWT步行距離、BBS評分、TUGT用時、MBI評分比較（±s）Table 2 Comparison of LE-FMA score，6MWT walking distance，BBS score，TUGT time and MBI score in two groups before and after treatment

注：LE-FMA=Fugl-Meyer運動功能評分量表的下肢部分，6MWT=6 min步行試驗，BBS=Berg平衡量表，TUGT=計時起立-行走測試，MBI=改良Barthel指數

組別 例數 LE-FMA評分（分） 6MWT步行距離（m）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 34 17.8±3.3 25.1±4.0 8.226 ＜0.001 159.9±10.9 211.6±7.5 20.856 ＜0.001觀察組 33 18.3±3.1 27.9±3.6 11.527 ＜0.001 161.3±11.2 248.2±9.3 34.472 ＜0.001 t值 0.563 2.947 0.543 17.692 P值 0.575 0.004 0.589 ＜0.001組別 BBS評分（分） TUGT用時（s） MBI評分（分）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 32.3±3.9 38.5±4.1 6.418 ＜0.001 20.4±3.3 18.8±3.1 2.012 0.048 46.7±2.2 63.0±3.3 23.604 ＜0.001觀察組 32.3±3.7 41.4±4.1 9.416 ＜0.001 20.3±3.1 17.9±3.0 3.265 0.002 47.1±2.1 67.7±3.7 27.735 ＜0.001 t值 0.065 2.881 0.051 1.242 0.652 5.564 P值 0.949 0.005 0.959 0.219 0.517 ＜0.001images/BZ_71_1365_1398_1387_1427.png

2.3 兩組患者治療前后步長、步頻和步速比較 治療前，兩組患者步長、步頻和步速比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者步長比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組步頻、步速均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后步長、步頻和步速均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后步長、步頻和步速的比較（±s）Table 3 Comparison of step length，step frequency and step speed in two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后步長、步頻和步速的比較（±s）Table 3 Comparison of step length，step frequency and step speed in two groups before and after treatment

組別 例數 步長（cm） 步頻（步/min） 步速（m/min）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 34 33.1±11.5 39.3±13.3 2.055 0.044 71.2±16.4 79.1±16.2 2.015 0.048 47.5±11.4 53.0±11.3 2.003 0.049觀察組 33 34.1±12.5 41.2±13.7 2.211 0.031 70.8±16.9 87.1±16.5 3.968 ＜0.001 47.7±11.4 59.1±12.4 3.886 ＜0.001 t值 0.359 0.605 0.089 2.003 0.093 2.118 P值 0.721 0.547 0.930 0.049 0.926 0.038images/BZ_71_1018_2347_1039_2377.pngimages/BZ_71_1651_2347_1673_2377.png

2.4 兩組患者治療前后跌倒效能比較 治療前，兩組患者室內活動、室外活動和MFES總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組室內活動、室外活動評分和MFES總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后室內活動、室外活動評分和MFES總分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后跌倒效能比較（±s，分）Table 4 Comparison of MFES score in two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后跌倒效能比較（±s，分）Table 4 Comparison of MFES score in two groups before and after treatment

注：MFES=修訂版跌倒效能量表

組別 例數 室內活動評分 室外活動評分 MFES總分治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 34 47.0±6.1 54.8±5.8 5.378 ＜0.001 25.8±5.8 30.4±6.1 3.211 0.002 72.8±9.1 85.2±8.9 5.679 ＜0.001觀察組 33 46.7±5.8 60.2±6.1 9.281 ＜0.001 26.1±6.0 33.7±5.7 5.243 ＜0.001 72.8±8.8 93.9±9.2 9.536 ＜0.001 t值 0.200 3.745 0.174 2.246 0.018 3.925 P值 0.842 ＜0.001 0.863 0.028 0.985 ＜0.001images/BZ_71_1036_2838_1057_2867.pngimages/BZ_71_1659_2838_1681_2867.png

3 討論

腦卒中恢復期偏癱患者運動功能受損，姿勢控制不良，臨床中多伴有步行功能障礙和跌倒增加的風險，導致日常生活能力下降，給患者、家庭和社會造成了沉重負擔[21]。因此如何提高偏癱患者的步行能力和平衡功能，改善偏癱障礙造成的步態異常和跌倒風險，一直以來是腦卒中恢復期功能康復的研究熱點。目前國內關于恢復期運動功能障礙的常規治療方案，絕大部分是以運動功能中喪失成分的強化性訓練為主，因而忽視了整體康復的原則。步行功能的恢復需要肌力、平衡能力、姿勢控制和協調能力等多重因素的共同作用[22]。因此，從整體康復觀出發，改善腦卒中恢復期偏癱患者的步態平衡及跌倒效能顯得尤為重要。

改良太極功法是基于腦卒中恢復期運動功能障礙的特點，分析太極拳等傳統運動療法的技術要點并進行有機整合，通過多次論證優化后形成的具有中國特色的康復治療方法。近年來，太極拳等傳統運動療法在腦卒中后功能障礙的康復中療效凸顯。太極拳習練講究動作放松、緩慢、連續，配合呼吸均勻，是一種身心協調性鍛煉，患者全神貫注于動作的變化和銜接，可以提高其平衡、步態、步行能力，降低跌倒的發生率[23-24]。有研究發現，太極拳緩慢的移動和變化及單腳支撐等動作特征具有促進腦卒中患者下肢抗重力肌肉的功能，提高其相關運動神經的活性，同時提高本體感覺器和膝關節囊內感受器的活性的作用，對改善姿勢調節能力及靈敏度的效果顯著[25-26]。臨床上，腦卒中恢復期偏癱患者的步行大多為劃圈步態，具體表現為患側肢體的負重能力差，身體在步行中搖擺晃動明顯，對健側肢體過度依賴。有學者采用太極拳的單個動作作為步行功能康復的干預手段，進行太極步態強化訓練，如將“云手”動作應用于腦卒中偏癱患者的恢復中，結果表明患者的步行能力和平衡功能均有所提高[27]。改良太極功法采用站樁功進行起勢和收勢，站樁功作為靜力性功法，訓練時要求含胸拔背，強調足圓、臂圓、手圓，讓肌肉和肌腱保持靜力性收縮，對增強大腿和臀部肌肉力量，維持身體平衡以及防止跌倒有積極的效果[28]。本研究發現，改良太極功法可以顯著提高腦卒中恢復期偏癱患者的LE-FMA、BBS、MBI評分，延長6MWT步行距離，減少TUGT時間，改善步態特征，對患者下肢運動功能、步態和平衡功能的恢復具有顯著的治療效果。

腦卒中偏癱步態具有患側肢體支撐期縮短，雙側肢體支撐期延長的特點，具體可表現為步長縮短，步頻和步速下降，形成一種非對稱性的步態特征[29]。腦卒中恢復期患者均存在不同程度的肢體運動功能和平衡功能障礙，移動能力欠佳，因此跌倒效能多處于低水平狀態，表現為活動時害怕跌倒，對保持平衡穩定不跌倒的信心較差，日常生活活動受限，需外界給予適當的干預[30]。臨床上對腦卒中患者采取的運動再學習訓練[13]主要是針對其運動功能障礙的異常表現及喪失成分進行強化訓練。例如，步行訓練時采取的平衡訓練及邁步訓練的方案常是分離的，存在一定的局限性。本研究發現，通過對太極拳等傳統運動療法進行有機整合，注重訓練時肢體的肌群、各關節及神經支配的協調性和動作變化的連續性，改良太極功法顯著提高了腦卒中恢復期偏癱患者的訓練積極性，提高了肢體運動和平衡功能，改善了步態特征及跌倒自我效能，從而提高了日常生活活動能力。既往研究證實，太極拳可有效提高腦卒中患者的平衡功能，顯著降低跌倒的發生率，其機制可能與腦結構和功能改善的腦可塑性有關[31-32]。

綜上所述，改良太極功法可有效改善腦卒中恢復期偏癱患者的步態平衡和跌倒效能，提高日常生活能力，但本研究仍存在樣本量較少、分組設置較簡單和樣本來源較為單一等不足。因此，本課題組下一步計劃開展多中心、大樣本的臨床隨機試驗進行深入探索，以期為改良太極功法的推廣應用提供更堅實的循證依據。

作者貢獻：唐強、王雪提出研究構思，負責試驗實施，觀察指標的測量與數據收集，撰寫論文初稿與修訂；李炳瑤、沙莎負責試驗實施與評估，觀察指標的數據收集；朱路文負責文章的質量控制及審校，對文章整體進行監督管理；所有作者確認了論文終稿。

本文無利益沖突。