原發性甲狀腺淋巴瘤的超聲特征研究

歐陽向柳，高蓓，王艷濱，劉麗云，顧程，鄭立春*

原發性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是一種臨床上較為罕見的淋巴瘤，是起源于甲狀腺的結外型淋巴瘤，在所有甲狀腺惡性腫瘤中占0.6%～5.0%[1-2]。由于PTL臨床特征不典型，很容易出現PTL的漏診和誤診，進而導致治療不及時、不規范，出現不良預后[3-4]。本研究回顧性分析了16例PTL的超聲聲像圖特征，并與臨床中常見的甲狀腺癌的聲像圖進行對比分析，旨在提高超聲醫師及臨床相關專業醫師對PTL的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2012年12月至2020年12月唐山市工人醫院收治的經病理檢查證實的16例PTL患者（PTL組）的臨床資料，其中女12例、男4例，年齡38～82歲，中位年齡61歲。排除經18F標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT檢查顯示全身多系統、多器官淋巴瘤累及甲狀腺的患者。選取同期唐山市工人醫院收治的經手術病理證實的16例甲狀腺癌患者（甲狀腺癌組）的臨床資料，其中女13例、男3例，年齡27～62歲，中位年齡41歲。

PTL組中11例以近期頸部增粗并觸及腫塊就診，5例無明顯異常癥狀，常規超聲檢查時提示存在病變；13例接受了術后化療，3例接受了化療和局部放療。患者均治療后隨訪復查，其中14例病灶明顯較小或消失，病情明顯緩解或部分緩解，2例因年齡大化療后出現全身毒副作用而停止治療，后疾病出現進展，分別于確診后8個月和13個月死亡。

甲狀腺癌組中5例以甲狀腺結節就診，11例常規超聲檢查時發現病變，患者均進行了手術切除治療，6例進行了術后131I治療，隨訪至2021年6月，所有患者病情緩解。

本研究經過唐山市工人醫院倫理委員會審議通過（倫理審批號：GRYY-LL-2019-38）。

1.2 儀器與方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料、病理結果和超聲結果。

超聲檢查采用Philips iu22型、Siemens Acuson S2000型超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，頸后置枕，充分暴露頸部。常規超聲多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結，觀察、測量并記錄甲狀腺體積、甲狀腺及病灶回聲、病灶形態和邊界、病灶血流信號、頸部轉移淋巴結、超聲造影情況。

1.3 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析數據，比較PTL組與甲狀腺癌組患者病理結果及超聲表現差異，計數資料分析采用Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 兩組性別、病變部位、合并橋本甲狀腺炎比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組頸部迅速增大史、病灶類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 PTL組和甲狀腺癌組臨床資料比較（例）Table 1 Clinical characteristics between primary thyroid lymphoma group and thyroid cancer group

2.2 病理結果 PTL組均通過手術切除或粗針活檢后取得病理結果，其中10例為彌漫性大B細胞淋巴瘤（病理檢查結果見圖1）、4例為黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤、1例為濾泡性淋巴瘤、1例為伯基特淋巴瘤。12例患者合并橋本甲狀腺炎，8例存在頸部腫大淋巴結轉移受累情況、部分融合，未見明顯壞死征象，淋巴結最大徑達6.5 cm。甲狀腺癌組病例均為手術后取得病理結果，其中11例為乳頭狀癌、4例為濾泡癌、1例為髓樣癌；9例合并橋本甲狀腺炎，11例存在頸部淋巴結轉移。

圖1 甲狀腺彌漫性大B細胞淋巴瘤病理圖像（×400）Figure 1 Pathological images of diffuse large B-cell lymphoma of thyroid

2.3 超聲聲像圖表現

2.3.1 甲狀腺體積 PTL組患者中13例存在不同程度的甲狀腺體積增大（7例呈單側葉不對稱增大、6例呈雙葉彌漫性增大），另3例甲狀腺大小無明顯改變。甲狀腺癌組中5例存在單側葉體積增大，另外11例大小均正常。PTL組甲狀腺體積增大率高于甲狀腺癌組，差異有統計學意義（χ2=8.127，P=0.004）。

2.3.2 甲狀腺及病灶回聲 PTL組患者中有12例伴有橋本甲狀腺炎，超聲表現為甲狀腺的基礎回聲粗糙，并可見散在彌漫分布的小低回聲結節，4例未見明顯橋本甲狀腺炎表現。PTL組患者的病灶均表現為極低回聲，內部夾雜著線狀或條索狀中高回聲，其中14例病灶后方回聲增強；均不伴有鈣化及液化。甲狀腺癌組患者多表現為低回聲結節，其中9例合并橋本甲狀腺炎、3例病灶伴后方回聲增強、10例存在點狀鈣化或沙礫樣鈣化。甲狀腺癌組病灶回聲見圖2，PTL組病灶回聲見圖3。PTL組患者病灶后方回聲增強率高于甲狀腺癌組，鈣化率低于甲狀腺癌組，差異有統計學意義（χ2值分別為15.184、14.545，P＜0.05）。

圖2 甲狀腺癌病灶回聲及形態聲像圖Figure 2 Ultrasonic echo and morphological image of thyroid cancer lesions

圖3 PTL病灶回聲聲像圖Figure 3 Ultrasonic echo image of primary thyroid lymphoma

2.3.3 病灶形態和邊界 根據超聲表現，PTL可分為結節型、彌漫型和混合型。PTL組患者中3例呈單發局灶性結節樣改變，表現為結節型；13例呈彌漫性或多發結節樣改變，表現為彌漫型或混合型。PTL組患者中13例病灶的形態較規則、邊界清晰（圖4），另3例病灶形態不規則、邊界欠清晰。甲狀腺癌組中13例為單發結節、3例為多發結節；12例病灶形態不規則、邊界不清晰，4例病灶的形態較規則、邊界清晰（圖2）。兩組的病灶形態和邊界特征比較，差異有統計學意義（χ2=10.165，P=0.001）。

圖4 PTL形態聲像圖Figure 4 Ultrasonic morphological image of primary thyroid lymphoma

2.3.4 病灶血流信號 PTL組患者中7例PTL病灶血流信號增多，血流形態呈短條狀、網狀或樹枝狀等，9例病灶血流信號無明顯增多（圖5）。甲狀腺癌組中3例病灶血流信號增多，13例病灶血流信號無明顯增多（圖6）。兩組病灶血流信號增多率比較，差異無統計學意義（χ2=3.327，P=0.127）。

圖5 PTL血流信號聲像圖Figure 5 Color Doppler flow image of primary thyroid lymphoma

圖6 甲狀腺癌血流信號聲像圖Figure 6 Color Doppler flow image of thyroid cancer

2.3.5 頸部淋巴結情況 PTL組中8例患者伴有頸部淋巴結的累及，病變淋巴結呈類圓形腫大，形態規則，回聲極低，邊界清晰，皮質增厚，皮髓質分界不清，淋巴結內血流增多（圖7）。甲狀腺癌組中11例出現了頸部淋巴結的轉移，包括患側或雙側，5例無頸部淋巴結轉移。兩組頸部淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（χ2=1.166，P=0.280）。

圖7 PTL患者頸部淋巴結聲像圖Figure 7 Ultrasonic echo image of cervical lymph nodes of primary thyroid lymphoma

2.3.6 超聲造影表現 PTL組中9例患者進行了超聲造影檢查，造影時相分為動脈期（注入造影劑開始后30 s內為動脈期）、靜脈期（注入造影劑開始后30～120 s為靜脈期），其中7例在動脈期及靜脈期均呈高增強，部分可與等增強相互存在（圖8），另2例病灶在動脈期及靜脈期呈不均勻性低增強，其周邊呈等增強，而甲狀腺癌病灶在超聲造影圖像上動脈期及靜脈期多呈低增強（圖9）。

圖8 PTL患者超聲造影圖像Figure 8 Contrast-enhanced ultrasonography image of primary thyroid lymphoma

圖9 甲狀腺癌患者超聲造影圖像Figure 9 Contrast-enhanced ultrasonography image of thyroid cancer

3 討論

PTL臨床上非常少見，常發生于中老年女性，≥60歲患者PTL的風險明顯增高（約增高7.4倍）[5]，PTL病程常進展迅速，部分患者多以短期內迅速增大的頸部腫塊而就診，并可伴有呼吸及吞咽困難等壓迫癥狀，少數伴有發熱、體質量減輕等癥狀。

由于PTL較少見，超聲醫師對該病的超聲特征認識不充分，易造成誤診[6-7]。本組16例PTL患者中13例伴有不同程度的甲狀腺體積增大，超聲檢查能夠準確發現甲狀腺的大小變化，其中7例呈單側葉不對稱增大，6例呈彌漫性增大，增大程度非常明顯，體積為正常甲狀腺的4～5倍，以至于患者伴有頸部壓迫癥狀；而在16例甲狀腺癌患者中只有5例患者存在甲狀腺體積的單側葉增大，但增大均不明顯。故當甲狀腺體積明顯增大時，應及時考慮到淋巴瘤的可能。

本研究PTL組患者，無論是局灶性單發結節病變還是多發結節或彌漫性病變，均表現為極低回聲，這種低回聲與腫瘤細胞增殖程度及一致性相關，因為細胞的一致性導致聲阻抗差很小，幾乎沒有衰減致病灶后方回聲增強，有文獻報道后方回聲增強是PTL的特征性表現[8-10]。本研究PTL組有14例患者病灶后方回聲增強，與文獻報道[11]一致，病灶中還可見夾雜著的線狀或條索狀高回聲，這是由間質和增生硬化的纖維組織構成。而甲狀腺癌病灶的回聲多為低回聲，回聲較均勻，尤其是乳頭狀癌，而濾泡癌或髓樣癌病灶的回聲多為不均質的低回聲。

PTL的形態及邊緣多規則、清晰，本研究PTL組有13例患者病灶形態規則，邊緣清晰，與文獻報道[12-14]一致，也證實了PTL病灶的形態及邊界方面與甲狀腺癌的鑒別診斷有較高的臨床實用價值；病灶血流信號對診斷PTL的指導意義尚未明確，有文獻報道，PTL病灶血供較豐富，但楊盼等[15]研究發現PTL患者與非PTL患者Adler血流分級差異無統計學意義，本研究PTL組有7例患者表現為血流信號增多，表現為條狀、網狀等形狀，9例患者病灶血流無明顯增多。而在本研究甲狀腺癌組患者中有3例患者病灶血流信號增多，13例患者病灶血流信號無明顯增多。

PTL早期易累及頸部淋巴結，本研究PTL組有8例累及頸部淋巴結，與文獻報道的40.0%～48.6%一致[16-17]，淋巴結形態呈類圓形，回聲極低，與病灶相一致，皮質增厚，皮髓質分界不清，內血流信號增多。本研究PTL組有12例患者伴有橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎是公認的PTL危險因素，其發展為PTL的風險是一般人群的40～80倍[18]。嚴重的橋本甲狀腺炎與彌漫性淋巴瘤難以區分，因為嚴重的橋本甲狀腺炎體積也可腫大4～6倍，回聲明顯減低，這與彌漫性淋巴瘤相似，但橋本甲狀腺炎的中位年齡為40～55歲[19]，較PTL患者年齡低，本研究PTL組患者中位年齡為61歲，且橋本甲狀腺炎的淋巴結腫大好發于中央區，而PTL多合并頸部Ⅲ/Ⅳ區的淋巴結腫大[20-21]。

甲狀腺癌多為單發病灶，少數為多發病灶，超聲表現多為低回聲、可伴鈣化，常不伴聲影，形態不規則、邊界不清晰，血流信號不豐富，多伴有同側頸部淋巴結轉移，超聲造影檢查在動脈期、靜脈期多為低增強表現。本研究甲狀腺癌組有10例患者存在鈣化，PTL組患者均無鈣化。

綜上所述，PTL的超聲表現有一定的特征性，有別于甲狀腺癌，如橋本甲狀腺炎患者中發現有頸部短期迅速增大，超聲表現為伴有多發性或彌漫性極低回聲病灶，或近期內發現極低回聲病灶，病灶內可見線狀或條索狀高回聲，病灶形態規則，邊界清晰，伴或不伴有頸部極低回聲的類圓形腫大淋巴結時，應考慮到PTL，必要時可進行超聲引導下粗針穿刺活檢確診。

作者貢獻：歐陽向柳提出研究方向，確定主要研究目標，負責文獻的收集，文章的構思與設計，撰寫論文初稿；高蓓、王艷濱、劉麗云負責文章的構思，回顧性整理病例資料，整理圖表；顧程對論文初稿及英文摘要進行修訂；鄭立春對論文終稿進行審校，負責文章的質量控制。

本文無利益沖突。