早產和早期出生與中國城市兒童發(fā)育性協(xié)調障礙的相關性研究

劉明霞，花 靜，柯 李，段 雯，杜雯翀

（1.同濟大學附屬第一婦嬰醫(yī)院婦幼保健部，上海 201204;2.北京師范大學中國基礎教育質量監(jiān)測協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100875；3.英國諾丁漢特倫特大學心理學學部，英國 諾丁漢NG14BU）

發(fā)育性協(xié)調障礙（developmental coordination disorder，DCD）是指運動障礙（運動發(fā)育、感覺運動協(xié)調等方面有明顯的延遲）、平衡能力差、書寫能力差[1-3]，其中大多數人日常活動中存在明顯、持續(xù)性的困難[4-5]。5～11 歲兒童DCD 患病率為5%～6%，在中國DCD 流行率仍較高[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，早產兒出生在大腦發(fā)育的脆弱階段，出生后有大腦發(fā)育不良的風險[8]。早產兒患運動障礙的風險更高[9-10]。近一半早產兒患有輕度和中度運動障礙（包括平衡能力、手靈巧度和球類技能）[11]。有些研究顯示晚期早產兒在整個童年時期的認知、運動、行為和社會情感發(fā)展方面沒有異常[12]。美國兒科學會建議，早期兒是指妊娠第37 周至第38 周6 天之間出生的嬰兒[13]。足月期間孕齡對發(fā)育結局有影響，此項證據引起了大家對早期兒的關注。有越來越多的研究顯示，早期兒與妊娠39 周或更晚出生的足月兒相比認知能力和學業(yè)成績更差[14-16]，是否足月（37～40 孕周）也與9～15 周齡[17]時和12 個月齡時的神經運動和運動發(fā)育相關[16]。然而，文獻研究結果并不一致，關于早期兒和早產兒運動表現(xiàn)的研究還不夠充分，接下來需要重點關注早期兒和早產兒的近遠期發(fā)育的研究。本研究旨在調查中國城市兒童早期兒（37～38+6孕周）、晚期早產兒（34+0～36+6孕周）和中/早期早產兒（＜34+0孕周）的運動遲緩情況，并分析不同孕周出生與兒童期運動障礙的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年6 至10 月采用分層整群抽樣的方法，納入了我國7 個不同地理區(qū)域，8 個城市（北京、沈陽、成都、佛山、蘭州、上海、蘇州、長沙）的30 所學校，3～10 歲（2 個不同年齡階段：學齡前和學齡兒童）共計2 185 名兒童。本研究得到了北京師范大學大腦與認知科學學院機構倫理審查委員會（IRB）的批準。所有信息均保密，只對研究人員開放。相關部門均得到托兒所/學校和家長的同意。經過測試和問卷記錄后，根據兒童運動協(xié)調能力評估量表第2 版（Movement Assessment Battery for Children-Second Edition,MABC-2）測試的原則對測試數據進行清理。當項目記錄為“失敗”“拒絕”“不合適”和/或其他原因遺漏時，受試者將被排除。最終研究共納入1 673 名兒童。

1.2 研究方法

MABC-2 是目前國外應用最為廣泛的標準運動功能測試工具，也是DCD 標準化的評定工具，包括成套的運動測試和主觀評定量表兩部分。該量表的使用年齡范圍為3～16 歲，每個年齡層有8 個測試任務。一階段（3～6 歲）包括8 個項目（放置硬幣、串珠、描畫、投豆袋、抓握豆袋、踮腳走步、單腿平衡、地毯蹦跳）；二階段（7～10 歲）包括8 個項目（插釘子、穿線、單板平衡、描畫軌跡、雙手接球、投擲豆袋、接腳前進、單腳跳格）。形成手靈巧度、目標抓握、動/靜態(tài)平衡3 個維度。原始得分按MABC-2 使用手冊中標準分轉化表，轉化為1～19 標準分。在手靈巧度、目標抓握、動／靜態(tài)平衡3 個分量表中，各項目標準分相加為分量表得分，各個分量表得分相加為總分。按年齡分層（學齡前兒童及學齡兒童兩組）總測試得分（total test score,TTS）總分≤總測試分數的第5個百分點，提示運動協(xié)調能力異常；在總測試分數的第6～16 個百分位之間為可疑；＞總測試分數的第16個百分位為正常。根據母親的最后一次月經時間來測量孕齡，該記錄是在醫(yī)院病歷登記系統(tǒng)經超聲檢查確認后獲得的。此外，我國盲、聾、智障兒童或有嚴重發(fā)育障礙的兒童(如自閉癥)不在我們的研究范圍。

質量控制程序旨在促進適當的測試管理，并確保兒童測試時的表現(xiàn)反映他們的運動發(fā)展的真實水平，并被適當的記錄和評分。所有評測者均有豐富的心理學經驗，曾對年齡相近的兒童進行過心理評估，都接受過單獨使用管理MABC-2 測試的培訓;均能熟練使用MABC-2 手冊。所有受試兒童都在自己的托兒所/學校進行單獨的評估。每個兒童的測試時間為30～40min。父母完成一份關于孩子的和家庭特征的問卷，參與學校的教師負責向家長發(fā)放和收集問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

使 用 SAS 9.2 的 MIXED、NLMIXED 和GLIMMIX 程序進行統(tǒng)計學分析，計量資料兩組間均值比較采用t檢驗，2 組以上均值比較采用方差分析。采用單因素方差分析比較兒童和家庭特征的MABC-2 平均得分的差異。運用χ2檢驗對不同組間兒童及其家庭特征進行比較。如果不同兒童基本情況和家庭特征的MABC-2 平均得分具有統(tǒng)計學意義，則這些變量將被納入回歸模型的潛在混雜因素。以學校為主要抽樣單位（聚類），調整聚類（學校）和其他變量混雜因素（兒童或家庭特征）后，采用混合模型研究胎齡與MABC-2 評分的關系。對調整優(yōu)勢比（odds ratios，OR）進行評估，以確定胎齡與運動能力差的關聯(lián)強度（0=MABC-2＞的典型表現(xiàn)第16 個百分位;1=MABC-2 為第6～16 百分位的“危險”運動障礙；2=MABC-2≤第5 百分位的顯著運動障礙）。采用多水平Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析

1 673 例受試兒童中，975 例（58.28%）為足月兒，542 例（32.39%）為早期兒，117 例（6.99%）為晚期早產兒，39 例（2.33%）為中/早期早產兒。3～6 歲（學齡前兒童）1 013 例（60.55%），7～10 歲（學齡兒童）660 例（39.45%）。男童874 例（52.24%），女童799 例（47.76%）。1 500 例（89.66%）兒童的BMI≤18kg/cm2，173 例（10.34%）兒童的BMI＞18kg/cm2。母親懷孕年齡≤24 歲者205 例（12.25%），25～34 歲1 358 例（81.17%），≥35 歲110 例（6.58%）。766 例（45.79%）順產，907 例（54.21%）剖腹產。父母受教育程度、父母職業(yè)、家庭月人均收入、家庭結構等情況見表1。

表1 兒童基本情況和家庭特征與MABC-2 的平均得分的關系（n=1 673,±s）Table 1 Correlation between children′s basic conditions and family characteristics and the mean score of MABC-2 (n=1 673,±s)

注：a 單因素方差分析；b 兩個獨立樣本t 檢驗。

特征母親懷孕年齡(歲) a≤24 25～34≥35分娩方式b順產剖腹產兒童年齡（歲）b 3～6 7～10性別b總分F/t 1.424 P 手靈巧度F/t P 定位與抓取P 平衡性P 0.235 F/t 0.360 0.700 F/t 2.213 0.106 78.97±11.02 80.10±10.77 80.95±9.08 29.23±5.64 29.40±5.24 29.55±5.03 0.149 0.863 19.84±4.68 20.04±4.77 20.31±4.64 29.74±5.42 30.49±5.23 30.85±5.01 1.078 0.281 1.148 0.251 0.374 0.708 0.865 0.387 80.33±10.61 79.76±10.78 29.55±5.14 29.26±5.39 20.08±4.62 19.99±4.86 30.55±5.08 30.32±5.37 1.878 0.061 0.196 0.845 1.670 0.095 1.199 0.231 80.44±10.43 79.37±11.10 29.41±5.36 29.36±5.16 20.19±4.55 19.79±5.04 30.56±5.24 30.22±5.26 6.139＜0.001 7.441＜0.001 4.630＜0.001 9.754＜0.001男女78.59±10.81 81.56±10.37 28.55±5.31 30.30±5.09 20.57±4.71 19.44±4.73 29.28±5.34 31.66±4.84超重(BMI) b 4.630＜0.001 4.619＜0.001 0.285 0.776 4.834＜0.001否是80.41±10.58 76.36±11.42 29.59±5.21 27.59±5.63 20.02±4.72 20.14±5.15 30.61±5.21 28.55±5.28母親是否接受高等教育b 0.263 0.793 1.717 0.086 1.102 0.270 0.202 0.840否是79.90±9.96 80.06±10.95 29.02±5.05 29.52±5.35 20.25±4.74 19.96±4.76 30.38±4.88 30.44±5.36父親是否接受高等教育b 0.383 0.702 0.575 0.565 1.073 0.284 0.391 0.696否是80.20±10.10 79.96±10.88 29.26±5.19 29.43±5.30 20.25±4.64 19.96±4.79 30.34±4.95 30.45±5.33母親職業(yè)a管理或技術人員其他無業(yè)父親職業(yè)a管理或技術人員其他無業(yè)家庭月人均收入(元) b≥23 821＜23 821家庭結構a單親家庭核心家庭擴展家庭1.172 0.310 0.138 0.871 0.855 0.426 1.480 0.228 80.57±10.89 79.72±10.69 80.53±10.12 29.49±5.40 29.34±5.20 29.46±5.50 20.06±4.98 19.96±4.68 20.51±4.58 30.78±5.13 30.30±5.31 30.21±5.07 2.135 0.119 0.859 0.424 0.815 0.443 2.522 0.081 80.73±10.53 79.67±10.81 77.81±8.21 29.60±5.22 29.30±5.31 28.50±5.43 20.10±4.75 20.02±4.76 18.56±4.35 30.82±5.12 30.21±5.31 30.75±4.09 0.247 0.805 0.307 0.759 0.729 0.466 0.580 0.562 80.20±10.60 80.19±11.05 29.46±5.25 29.50±5.51 20.03±4.80 20.25±4.75 30.53±5.12 30.24±5.38 0.167 0.840 0.117 0.890 0.336 0.715 0.108 0.898 81.50±9.08 80.00±10.77 80.01±10.67 28.89±5.62 29.42±5.27 29.37±5.29 20.83±5.24 20.07±4.81 19.97±4.69 30.56±3.24 30.48±5.10 30.37±5.43

2.2 兒童基本情況和家庭特征與MABC-2 的關系

女童MABC-2 總分、手靈巧度和平衡性得分均顯著高于男童（P＜0.05）。除了定位與抓取得分，BMI 正常兒童的MABC-2 總分、手靈巧度和平衡性得分顯著高于超重兒童（P＜0.05）。父母受教育程度、父母職業(yè)、家庭月人均收入和家庭結構不同的兒童總分及分項得分之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兒童基本情況和家庭特征與運動障礙發(fā)生率的關系

男童、女童的運動障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），超重與BMI 正常的兒童運動障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上變量被認為是潛在的混雜因素，并納入回歸模型中。母親懷孕年齡、分娩方式、年齡、父母受教育程度、父母親職業(yè)、家庭月人均收入和家庭結構不同的兒童運動障礙發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兒童基本情況和家庭特征與運動障礙發(fā)生率的關系[n=1 673,n（%）]Table 2 Relationship between children′s basic conditions and family characteristics and the incidence of movement disorders[n=1 673,n（%）]

2.4 出生孕周與兒童MABC-2 評分的關系

采用混合回歸模型，調整潛在混雜因素后，學齡前兒童中：①中/早期早產兒的MABC-2（整體運動性能）總分低于足月出生的兒童（調整后β=-5.111，95%CI：-9.200～-1.022；P=0.015）；②中/早期早產兒的MABC-2平衡性得分明顯低于足月出生的兒童（調整后β=-5.182，95%CI：-5.055～-1.158；P=0.003)。其他項目得分無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。調整潛在混雜因素后，學齡期兒童中/早期早產兒的MABC-2 平衡性得分低于足月出生的兒童（β=1.594, 95%CI:1.253～4.440，P＜0.05）。調整潛在混雜因素前后，早期兒和晚期早產兒的MABC-2 評分與足月兒之間差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 不同出生孕周與兒童MABC-2 評分的相關性Table 3 Correlation between different gestational weeks and children′s scores of MABC-2

2.5 出生孕周與兒童運動障礙的關系

所有受試者、不同年齡組中“顯著”和“高危”運動障礙的發(fā)生率見表4。所有研究對象調整混雜因素（性別、BMI）前后，中/早期早產兒均存在顯著運動障礙的風險（調整前OR=2.943，95%CI：1.087～7.974，P=0.035；調整后OR=2.931，95%CI:1.067～8.054，P=0.038）。調整性別和BMI 后，學齡前兒童中的中/早期早產兒與足月兒的運動障礙發(fā)生率有差異（OR=3.673，95%CI：1.072～12.585，P=0.040）。其他結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早期兒和晚期早產兒的運動障礙的發(fā)生率與足月兒之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 出生孕周與兒童運動障礙發(fā)生率的關系Table 4 Correlation between different gestational weeks and the incidence of movement disorders in children

3 討論

3.1 中/早期早產對兒童的運動能力有影響，晚期早產與早期出生的兒童運動能力無明顯遲緩

本研究為國內首次對兒童運動表現(xiàn)與運動障礙開展的全國性調查，采用回顧性研究方法探討出生孕周與運動障礙之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)中/早期早產兒的運動能力明顯延遲，他們出現(xiàn)運動障礙的風險更高。我們并沒有發(fā)現(xiàn)早期兒和晚期早產兒的運動能力較足月出生的同齡兒童遲緩。

大腦的發(fā)育有非常特定的順序和時間框架[13]。Quigley 于2012 年報道29～41 孕周時灰質總量每周增加約1.4%，35～41 孕周白質總量增加5 倍[14]。晚期早產導致神經元結構模式明顯變化，這種結構變化持續(xù)到學齡期[17]。宮內和宮外環(huán)境的不同因母體和胎盤的激素的不同而有明顯區(qū)別，這些激素可能在大腦發(fā)育中發(fā)揮作用。通常在子宮內發(fā)生的大腦成熟階段而中/早期早產兒卻在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit NICU）中度過，早產也是一種發(fā)育挑戰(zhàn)。在NICU 不同的臨床療程對腦干的形狀有不同的影響，并且不同程度地影響了早產兒的神經發(fā)育調節(jié)功能[16]。在早產兒和足月兒MRI 可看出：中/早期早產兒的大腦結構與他們的運動、神經和神經行為功能相一致[16]。一些研究報道了早產兒的大腦微觀結構與運動障礙的相關性。例如出生時極低出生體重的早產兒腦白質有改變[17]。Bolk 等[18]人報道精細運動技能與小腦、腦干和灰質的體積之間也存在關聯(lián)。

本研究報道了中/早期早產兒有運動困難的風險，這與多數研究結論是一致的，中/早期早產兒和極低出生體重兒童運動能力差很常見[8,19-20]。早產兒出生在大腦發(fā)育的敏感脆弱階段，出生后有大腦發(fā)育不良的風險[8]。隨著分娩孕周的提前，運動障礙的風險會隨之增加。2002 年Goyen 報道看似正常的中/早期早產兒在學齡期有出現(xiàn)運動功能障礙的風險，其中大多數在3 歲時即被發(fā)現(xiàn)[20]。

美國兒科學會定義早期兒為妊娠第37 周至第38周6 天之間出生的嬰兒。足月期間孕齡對發(fā)育結局有影響，此項證據引起了大家對早期兒的關注[8]。有研究顯示晚期早產兒在整個童年時期的認知、運動、行為和社會情感發(fā)展方面無異常[21]。很少有研究發(fā)現(xiàn)早期兒和晚期早產兒存在運動障礙，這與我們的研究結果一致：未發(fā)現(xiàn)晚期早產及早期分娩（37～38+6孕周）對運動能力的影響。然而也有研究發(fā)現(xiàn)早于39 孕周出生的孩子存在認知、語言和其他方面發(fā)育遲緩[22]。即使是晚期早產兒也會在出生后的第一年內出現(xiàn)運動發(fā)育遲緩[23]和神經發(fā)育不良的長期結局[24]。McGowan 于2011 年研究發(fā)現(xiàn)與足月兒相比，晚期早產兒在7 歲之前出現(xiàn)不良發(fā)育結果和學習困難的風險更高[25]。因此需要更大樣本量來進一步研究晚期早產兒和早期兒的運動障礙。

本研究僅在學齡前兒童中發(fā)現(xiàn)與早產有關的問題。這一發(fā)現(xiàn)支持較小年齡人群大腦發(fā)育延遲的可能性。家庭養(yǎng)育環(huán)境對這一時期有很大影響，其“削弱”了早產和認知發(fā)展之間的聯(lián)系。一項隨機對照試驗表明，對家庭環(huán)境和母親能力實施干預對兒童發(fā)育（包括認知和運動發(fā)育）有積極影響[26]。我們之前的研究也表明，家庭和教育環(huán)境的影響可以促進學齡前兒童的運動表現(xiàn)[26]。

3.2 本研究的局限和展望

本研究選擇的研究對象來自全國7 個地理分區(qū)的8 個城市，首先要感謝相關研究單位的參與和大力支持。但本研究樣本選擇上可能存在選擇性偏倚，之后會加大樣本量進一步研究。另外512 名受試者因缺少MABC-2 測試項目而被排除在外，仍有一些混雜因素未被測量，可能也會影響最終結果。我們的研究中沒有考慮導致早產的產科相關因素。本研究為橫斷面研究，在揭示因果關系時提供的信息有限。為了研究兒童在輕微提早分娩情況下（如早期兒）的運動發(fā)育情況，可能需要進行更大規(guī)模的回顧性研究。自20 世紀90 年代以來，由于產科和新生兒護理的改善，嚴重神經發(fā)育障礙的患病率有所下降，然而中/早期早產兒輕度和中度運動障礙（如DCD）的風險增加。因此，圍產醫(yī)學和新生兒醫(yī)學不僅應在生物醫(yī)學水平上保護中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育，而且應對運動障礙的兒童及其家庭進行長期隨訪和支持。醫(yī)生、衛(wèi)生部門、家長、治療師和教師均需要更多了解與早產相關的遠期神經發(fā)育風險，盡早發(fā)現(xiàn)有運動障礙的兒童，并盡可能提供早期支持性干預。