孕期短睡眠時間與妊娠期糖尿病相關性的Meta 分析

萬秋園，吳曉玲，蔡東閣，董水瀅，花 蕾

（1.西安交通大學第二附屬醫院婦產科；2.醫用超室研究室，陜西 西安 710004）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）指的是孕婦在懷孕前糖代謝正?；蛘叽嬖跐撛诘奶悄土繙p退，但在妊娠期間出現或確診的糖尿病。國內報告該病患病率為5.40%～33.60%[1-2]，國外報告患病率為6.07%～20.40%[3-6]。GDM 的危險因素眾多，如孕婦高齡、肥胖和糖尿病家族史等[7-8]。

妊娠期婦女睡眠障礙發生率高[9]，睡眠障礙也是導致糖尿病的危險因素，有研究探究成人睡眠時間與2 型糖尿病相關性，發現短睡眠時間的成人患2 型糖尿病風險是正常睡眠時間的1.49 倍[10]。妊娠期由于生理、心理的改變，孕婦更容易發生睡眠障礙，朱婧菡等[11]研究顯示睡眠時間過短增加了患GDM 的風險。本研究系統性回顧孕期短睡眠時間與GDM的相關性研究，使用Meta 分析探索孕期短睡眠時間與GDM 的相關性，為GDM 的預防提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 文獻檢索

根據系統綜述和薈萃分析優先報告的條目（preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses，PRISMA）指南進行研究[12]。計算機檢索中國知網（CNKI）、維普、萬方、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、Cochrane Library、Web of Science、Scopus、Embase、ProQuest、PubMed，檢索年限為上述數據庫建庫至2021 年1 月，采用主題詞高級檢索策略，英文檢索詞為①“gravid*”“pregnant women”“pregnan*”“gestation”；②“length of sleep”“sleep duration”“sleep amount”；③“diabetes mellitus”“diabetes”“gestational diabetes mellitus”。中文檢索詞為①“孕婦”“懷孕”“妊娠”；②“睡眠時間”；③“糖尿病”“妊娠期糖尿病”。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①探究孕婦妊娠期短睡眠時間與GDM 關系的觀察性研究或者實驗性研究；②報告孕婦妊娠期睡眠持續時間；③確診為GDM；④公開發表的中英文文章。

排除標準：①研究對象人數＜10 人；②二次研究文獻；③綜述、個案報道、評述等；④報告睡眠時間模糊，無法根據睡眠時間分組；⑤重復報告的文獻。

確定研究主題，由2 位研究人員分別檢索文獻、閱讀標題與摘要初篩，進一步通讀全文納入文獻，2位研究人員對結果比對合并，如果遇到不一致意見，與第3 位研究人員協商達成一致，最終確定是否納入研究。

1.3 文獻質量評價

病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表由2 位研究人員分別進行文獻質量評價，該量表包括3 個維度（研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價）[13]。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的標準，包括11 個條目[14]，分別用“是”“否”及“不清楚”作答。

1.4 資料提取

采用Cochrane 提供模板獲取納入研究數據[15]，數據提取過程由2 位研究人員獨自提取并由第3 位研究人員查對。提取的資料包括發文的第一作者及發表時間、研究設計、研究地點、時間、樣本量、GDM例數、年齡（歲）、資料獲取方式等。短睡眠時間定義為睡眠時間小于7h（t＜7h），因此按照調查人群睡眠時間的長短分為t＜7h 組與t≥7h 組。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 進行統計學分析。計量資料與計數資料分別采用均數差（MD）、相對危險度（RR）為效應指標。采用I2和Q檢驗分析納入研究的異質性，當P＞0.10 或I2≤50%時，說明異質性較小，則采用固定效應模型，當P≤0.10 且I2＞50%時，說明納入研究間存在異質性，則采用隨機效應模型。進一步采用亞組分析和敏感性分析，分析納入研究的敏感性。發表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻篩檢結果

共檢索出636 篇文獻，包括512 篇英文文獻，124篇中文文獻。首先排除重復文獻299 篇，然后閱讀文獻題目和摘要，排除不相關文獻263 篇，再閱讀文獻全文，排除綜述、數據描述不詳細、評述、個案報道、重復發表文獻共計59 篇。最終納入15 篇研究，其中13 篇英文文獻，2 篇中文文獻，篩檢流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入15 項研究，研究對象涉及86 532 人，其中隊列研究12 項、橫斷面研究2 項、病例對照研究1 項，來自中國7 項、美國6 項、日本與新加坡各1 項，納入研究基本特征見表1。

表1 孕期短睡眠時間與GDM 相關性研究的特征（±s）Table 1 Characteristics of 15 studies on relationship between short sleep duration in pregnancy and GDM（±s）

表1 孕期短睡眠時間與GDM 相關性研究的特征（±s）Table 1 Characteristics of 15 studies on relationship between short sleep duration in pregnancy and GDM（±s）

注：NR 為未報告；*M（P25,P75）,**范圍。

納入研究研究類型研究地點調查時間樣本量GDM（n）年齡（歲）睡眠時間獲得方式夏雪萍[16]（2020 年）橫斷面調查廣東2018.1—2019.2 365 39 38.37±1.60 NR Wang 等[17]（2020 年）Du 等[18]（2020 年）Larson 等[19]（2020 年）Myoga 等[20]（2019 年）病例對照研究前瞻性隊列研究隊列研究隊列研究江西、安徽北京美國日本2018.4—2019.3 2018 2010—2012 2011—2014 500 3 692 1 204 48 787 196 1 086 247 1 000 28.00±3.30 29（27,32）*NR 31.20±4.99問卷問卷NR問卷Facco 等[21]（2018 年）前瞻性隊列研究2010.10—2013.9 7 668 304 26.70±5.60問卷Zhong 等[22]（2018 年）Cai 等[23]（2017 年）Wang 等[24]（2017 年）Rawal 等[25]（2017 年）Xu 等[26]（2017 年）周鳳鳴等[27]（2016 年）Reutrakul 等[28]（2011 年）Facco 等[29]（2010 年）Qiu 等[30]（2010 年）前瞻性隊列研究隊列研究隊列研究隊列研究橫斷面研究前瞻性隊列研究美國俄亥俄州、紐約、印第安納州、賓夕法尼亞州、伊利諾伊州、加利福尼亞州、賓夕法尼亞州、猶他州湖北新加坡天津美國重慶、聊城、天津、遵義成都2013.1—2013.5 2009.6—2010.9 2010.10—2012.8 2009—2013 2015.6—2015.8 NR 4 066 686 12 506 2 530 2 345 542 335 131 919 105 87 136 28.30±3.40 30.70±5.10 28.50±2.80 28.20±5.50 18～45**29.51±3.96問卷問卷問卷問卷問卷問卷隊列研究美國伊利諾斯州NR 169 26 28.50±5.50問卷隊列研究隊列研究美國伊利諾伊州美國華盛頓2007.2—2008.6 2003.12—2006.7 182 1290 10 68 29.70±5.50 33.30±4.40問卷問卷

2.3 納入研究的質量評價

12 項隊列研究與1 項病例對照研究的質量評價見表2，2 項橫斷面研究的質量評價見表3。

表2 納入研究的文獻質量評價Table2 Qualities of the included studies

表3 橫斷面研究質量評價Table 3 Qualities of the cross-sectional studies

2.4 Meta 分析結果

共納入15 項研究探究孕期睡眠時間t＜7h 與t≥7h 時發生GDM 的風險，其中t＜7h 組GDM 發生率為18.96%（2 622/13 828），t≥7h 組GDM 發生率為17.87%（12 976/72 606）。各研究間存在異質性（I2=90%，P＜0.10），采用隨機效應模型，Meta 分析顯示孕婦睡眠時間t＜7h 組GDM 發生風險高于t≥7h 組（RR=1.59，95%CI:1.26～2.00，P＜0.05），見表4。

根據研究對象地域的不同進行亞組分析，分為亞洲組、美洲組，Meta 分析顯示亞洲組t＜7h 組GDM 發生風險高于t≥7h 組（RR=1.60，95%CI：1.17～2.18，P＜0.05），美洲組t＜7h 組GDM 發生風險高于t≥7h 組（RR=1.46，95%CI：1.12～1.91，P＜0.05），見表4。

表4 總體及亞組Meta 分析結果Table 4 Meta-analysis results in overall and subgroups

根據研究類型的不同進行亞組分析，分為隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究。Meta 分析顯示隊列研究顯示孕婦睡眠時間t＜7h 組GDM 發生風險高于 t≥7h 組（RR=1.54，95%CI：1.20～1.99，P＜0.05），橫斷面調查研究顯示t＜7h 組GDM 發生風險高于t≥7h 組（RR=2.10，95%CI：1.09～4.04，P＜0.05），見表4。

2.5 敏感性分析

用剔除法逐一剔除每一項研究后進行敏感性分析，結果顯示Meta 分析結果分布在1.20～2.11 之間，整體研究與各亞組結果無顯著性改變。敏感性分析提示各研究結果穩定性高。

2.6 發表偏倚分析

納入研究的對稱性良好，無顯著發表偏倚。由圖2 可見，大部分研究處于頂端，提示納入的研究整體質量較好。

圖2 孕期睡眠時間t＜7h 與t≥7h 發生GDM 風險的漏斗圖Fig.2 Funnel plots of publication bias for risk of GDM in sleep time t ＜7h and t ≥7h

3 討論

GDM 是妊娠期最常見的并發癥之一，GDM 的發生受孕婦BMI、年齡、糖尿病家族史等因素共同影響，近年GDM 不斷增長的患病率加重了全球公共衛生負擔[31]。本研究通過全面檢索系統回顧孕期短睡眠時間與GDM 相關性研究，通過Meta 分析探索二者的相關性，可以更好地預防GDM。

3.1 孕期睡眠時間＜7h 與≥7h 發生GDM 的風險

本研究顯示短睡眠時間（t＜7h）發生GDM 風險增加（RR=1.59），與Herring 等[32]及Izci 等[33]研究顯示妊娠期非GDM 患者人群睡眠時間比GDM 患者睡眠時間長一致。短睡眠導致GDM 的機制可能是妊娠期孕婦睡眠欠缺引起炎癥因子釋放，胰島受體絡氨酸激酶活性被抑制，最終致使機體胰島素敏感性下降；也可能由于孕婦睡眠缺乏導致交感-迷走神經平衡紊亂，進一步致使β 細胞反應敏感性降低，使得胰島素分泌過程被抑制，引起孕婦GDM 發生[34-36]。也有研究顯示睡眠正常的糖尿病患者餐前和餐后血糖控制地更好[37]，對于GDM 血糖管理提供了一種思路。

亞組分析結果顯示亞洲組與美洲組均提示t＜7h組GDM 發生風險高于t≥7h 組，且亞組間無差異，提示不同人種之間研究均提示妊娠期短睡眠時間是GDM 發生的危險因素。亞組中隊列研究與橫斷面調查研究均提示t＜7h 組GDM 發生風險高于t≥7h組，由于納入的病例對照研究少，期待后續有更多的研究。

3.2 敏感性分析

通過剔除法逐一剔除文獻，Meta 分析整體結論仍未發生變化，提示該研究整體穩定性好，結論可靠。

3.3 本研究的不足

本研究存在的缺陷主要有幾個方面：①未探究睡眠質量、睡眠呼吸障礙與GDM 的相關性；②文獻檢索不全，部分研究可能沒有被檢索到并納入本研究；③各研究間存在一定的統計學異質性。

綜上所述，妊娠期孕婦短睡眠時間是GDM 發生的危險因素，提示在GDM 一級預防過程可以通過促進孕婦睡眠，使孕婦保證充足的睡眠時間，這對于預防GDM 有益處。今后仍需關注孕婦的睡眠質量、睡眠呼吸障礙與GDM 的相關性研究，為更加全面評估睡眠在GDM 發生中的作用提供進一步的依據。