全身麻醉聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡直結腸癌手術效果分析

劉鳳妍 董師武 溫福騰 李小華 施沃維

529700鶴山市人民醫院麻醉科，廣東鶴山

直、結腸癌是臨床發生率較高的惡性腫瘤，近年來該病的發生率隨著生活方式的改變不斷增加，對生命造成了較大威脅，需要及時對疾病進行干預控制。手術是目前進行該病治療的主要手段，外科手術作為機體的一項外來刺激源，在治療的過程中會導致機體免疫應答能力降低，對術后恢復造成影響[1]。麻醉是進行外科手術的必要措施，但是不同麻醉方式實施之后，患者的免疫抑制強度存在明顯的區別。常規腹腔鏡直、結腸癌手術采用全身麻醉的方式，對機體的刺激較大，會出現嚴重的免疫應答，因此需要對麻醉方式進行改進。全身麻醉聯合硬膜外麻醉屬于一種復合麻醉方式，可以減少對機體的應激性反應，對免疫應答有一定的抑制作用，能夠促進疾病的恢復[2]。本研究在腹腔鏡直、結腸癌手術中采用了全身麻醉聯合硬膜外麻醉，現將效果報告如下。

資料與方法

選取2019年1-12月鶴山市人民醫院麻醉科接受腹腔鏡直、結腸癌手術患者40例，通過盲選法分為對照組和聯合組，各20例。對照組男12例，女8例；年齡45～67 歲，平均(47.18±3.76)歲；體重50～79 kg，平均(64.23±4.32)kg；直、結腸癌Dukes 分期Ⅰ級13例，Ⅱ級7例。聯合組男13例，女7例；年齡45～68歲，平均(47.87±3.58)歲；體重51～79 kg，平均(64.87±4.11)kg；直、結腸癌Dukes 分期Ⅰ級14 例，Ⅱ級6 例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已獲得院倫理委員會批準通過，患者自愿參與研究，并簽署患者知情同意書。

納入標準：①美國麻醉醫生協會分級處于Ⅰ～Ⅱ級[3]；②實施腸鏡檢查、病理學診斷確診疾病；③進入研究之前未接受放療、化療。

排除標準：①血液疾??；②精神、內分泌系統疾病；③合并自身免疫系統疾病。

方法：兩組患者術前肌內注射阿托品(桂林南藥股份有限公司，國藥準字H45020850)0.5 mg，入室后監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SPO2)及呼氣末二氧化碳(PETCO2)，開放靜脈通道，靜滴復方氯化鈉注射液。

對照組實施單純全身麻醉，面罩吸氧去氮3 min，全麻誘導藥物包括咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)0.05 mg/kg，丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20171055)2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042)0.2 mg/kg，靜脈注射?？梢暫礴R下氣管插管，連接麻醉機控制呼吸，機械通氣參數潮氣量(VT)6～8 mL/kg，吸呼比(I:E)1:2，呼吸頻率12 次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O。麻醉維持階段藥物包括丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)8 μg/(kg·h)，順阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)，以靜脈持續泵注的方式給藥，手術結束前30 min停用順阿曲庫銨，同時靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，預防瑞芬太尼停藥后的反跳痛，手術結束停用丙泊酚、瑞芬太尼。

聯合組實施全身麻醉聯合硬膜外麻醉，入室后進行硬膜外麻醉，選擇T11～12椎間隙作為穿刺點，硬膜外管置入深度為3 cm，在穿刺成功之后注入2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072)3 mL作為試驗劑量，確認無全脊髓麻醉的表現，將濃度為0.2%的羅哌卡因(阿斯利康公司，進口藥品注冊證號H20140763)，以6 mL/h 微泵持續泵入硬膜外腔，待硬膜外麻醉起效，然后施行全身麻醉、氣管插管同對照組。兩組患者術中維持生命體征穩定，必要時應用血管活性藥物。

觀察指標：①麻醉效果，主要包括麻醉誘導時間、手術時間以及蘇醒即刻視覺模擬疼痛評分(VAS評分)[4]，分值最高10 分，分值越高表示疼痛感越強；②免疫功能：在兩組患者麻醉結束后，抽取患者5 mL 空腹靜脈血離心之后借助全自動生化儀檢測患者的T 細胞亞群CD3、CD4、CD8 以及自然殺傷(NK)細胞等免疫功能指標；③麻醉期間體征，記錄兩組患者麻醉未開始(T0)、麻醉中(T1)以及麻醉結束后(T2)的心率、舒張壓、收縮壓[5]。

統計學處理：采用SPSS 23.0 統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

兩組麻醉效果與免疫功能比較：聯合組麻醉誘導時間、手術時間與對照組對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組蘇醒即刻VAS 評分低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；聯合組CD3、CD4、NK 細胞高于對照組，CD8 低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果與免疫功能比較(±s)

表1 兩組麻醉效果與免疫功能比較(±s)

組別麻醉效果免疫功能(%)麻醉誘導時間(s)手術時間(min)蘇醒即刻VAS評分CD3CD4CD8NK細胞對照組(n=20)160.33±11.5478.23±8.222.98±0.8760.34±4.32 38.32±2.12 33.45±2.14 12.12±3.12聯合組(n=20)160.77±11.6278.95±8.351.58±0.4366.75±4.33 40.42±2.33 31.12±1.87 14.89±4.65 t 0.1200.2756.4524.6872.9813.6672.212 P 0.9050.7850.0000.0000.0060.0010.033

兩組麻醉期間體征指標比較：聯合組體征在T0階段與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組在T1、T2期間心率、舒張壓、收縮壓低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉期間體征指標比較(±s)

表2 兩組患者麻醉期間體征指標比較(±s)

組別n心率(次/min)收縮壓(mmHg)T0T1T2T0T1T2對照組2073.12±3.2188.34±4.2185.38±3.42125.65±12.13 111.45±12.12124.33±13.12聯合組2073.15±3.2384.76±3.6581.23±3.11125.66±12.24 103.87±10.14112.36±11.22 t 0.0292.8734.0150.0032.1453.101 P 0.9770.0060.0000.9980.0380.004組別n舒張壓(mmHg)T0T1T2對照組20100.23±8.77119.23±8.31105.23±2.44聯合組20100.21±8.69113.45±8.2398.22±2.13 t 0.0072.2109.679 P 0.9940.0330.000

討論

直、結腸癌主要發生在大腸腺上皮，是一種惡性腫瘤，可在大腸的各個位置發病，左側發生率高于右側，發生最多的為乙狀結腸和直腸。腫瘤的生長具有多發性特征，細胞免疫對于腫瘤恢復有非常關鍵的作用[6]。雖然腹腔鏡直、結腸癌手術屬于微創手術，但是術后免疫系統受到影響，導致各種應激反應，以及細胞免疫功能，導致術后感染，癌細胞復發、轉移，出現治療失敗，因此需要自圍術期對可能影響免疫細胞的因素進行規避，以減少對后期治療的影響[7]。

本研究結果中，聯合組蘇醒即刻VAS 評分低于對照組，聯合組在T1、T2期間心率、舒張壓、收縮壓低于對照組，聯合組CD3、CD4、NK 細胞高于對照組，CD8低于對照組。分析原因：單純全身麻醉在實際使用中可能發生交感-腎上腺髓質系統阻滯不理想，發生手術應激反應[8]。而硬膜外阻滯麻醉可以直接對神經根進行阻滯，并且可以減少全身麻醉藥物的使用劑量，降低麻醉藥物對免疫功能的影響，免疫應答敏感性較低。在麻醉后可阻斷侵入性操作的刺激，上傳產生的神經沖動，控制手術對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的刺激，抑制交感神經活性，減少神經的傷害性刺激，抑制機體應激反應和全身炎性反應[9]。與單純的全身麻醉進行對比，全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以減少激素的分泌，防止因為應激反應導致的免疫抑制，因此復合麻醉在維持較好麻醉質量的同時，還可以維持機體各項體征的平穩，提升免疫能力[10]。

綜上可見，腹腔鏡直、結腸癌手術采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉麻醉質量較好，麻醉期間機體各指標穩定，免疫功能維持較好，可進行臨床推廣。