損傷控制外科手術治療外傷性肝脾破裂的效果觀察

崔超

101400北京懷柔醫院急診科，北京

肝脾破裂屬于腹部外傷后常見的一類臟器損傷，結合患者的血腫面積和撕裂深度劃分成不同等級，嚴重肝臟受損或者脾臟受損者的生理功能處于紊亂狀態，且伴隨三聯征，即凝血功能障礙、低體溫和代謝性酸中毒。對于外傷所致的肝脾破裂患者，需要盡早開展治療，若破裂不嚴重，可以采取輸血以及補液療法進行處理，若破裂嚴重、出血速度快且出血量大，需采取手術治療。較多患者病情危重，僅通過急診手術進行治療效果不理想，搶救成功率不高[1]。近年來，損傷控制外科(DCS)理念被提出并逐漸用于臨床，其以控制手段方法修復損傷，但未開展確定性治療，能有效減輕治療帶來的二次損傷，并降低原發損傷導致的機體功能受損。據有關研究表明，對外傷引發的肝脾破裂患者采取DCS 手術能減輕其手術應激反應，提升搶救成功率，改善預后[2]。為此，本文對2018年1月-2021年10月收治的外傷性肝脾破裂患者共120例開展研究，分析予以該類患者DCS手術的療效，以期為臨床制定有關治療方案提供參考依據，具體內容如下。

資料與方法

選取2018年1月-2021年10月收治的外傷性肝脾破裂患者共120 例，依據隨機數表法分為對照組、觀察組，各60 例。其中對照組男39 例，女21 例；年齡22～58 歲，平均(38.42±5.65)歲；損傷程度：Ⅲ級40例，Ⅳ級20例。觀察組男38例，女22例；年齡24～60歲，平均(38.566±5.40)歲；損傷程度：Ⅲ級38例，Ⅳ級22 例。兩組各項資料相比差異無統計學意義(P＞0.05)，數據之間可比對分析。本研究得到院內醫學倫理委員會許可，同時均取得患者和家屬知情同意并簽署有關書面說明。

納入標準：①均結合體征、癥狀以及輔助檢查明確診斷為外傷所致肝脾破裂，損傷分級≥Ⅲ級；②腹部存在外傷史；③經剖腹探查，能經手術摘除壞死、徹底完成止血和腹腔清理；④臨床資料完整。

排除標準：①損傷分級為Ⅰ級或者Ⅱ級者；②血小板存在功能異常及減少者、伴凝血功能紊亂與先天性血液病者；③拒絕或者中途退出此次研究者。

方法：結合患者入院時生命體征開展血常規、急診室超聲、腹部穿刺等檢查。結合AIS-ISS2005 標準和有關檢查結果對患者病情開展迅速評估。對照組常規開展急診手術，即利用急診剖腹探查，清除患者腹腔中淤血，切除壞死組織，并進行內臟修復等有關手術操作。觀察組采取DCS 手術，具體操作方法如下：①損傷控制：對送入到手術室的急診患者開展簡單清創止血處理，首次手術需要將腹腔內部淤血和持續出血等致命損傷因素清除，開展剖腹探查。將胸腔和腹腔暫時性關閉，對出血與污染進行控制。②恢復生理功能：結束首次手術之后，將患者送至重癥監護室內，于重癥監護室內開展體液支持。經加熱晶體溶液開展復蘇，對其低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙等致死三聯征進行糾正。③計劃二次手術：待患者生命體征恢復到平穩狀態后再開展二期確定手術。經清除患者腹腔中淤血、切除壞死組織、內臟修復等有效簡單處理促使肝脾受損患者創傷獲得暫時性穩定，防止一次確定手術對患者造成的二次打擊。

觀察指標：①手術指標：包括術中失血量、手術時間、術后臥床時間、總住院時間和治療費用。②應激指標：分別在術前和術中抽取兩組外周血5 mL，離心處理后分離得到血清，經化學發光分析方法對血清腎素(R)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平開展檢測。③免疫功能指標：分別在術前和術后3 d 抽取外周血5 mL，離心處理后分離得到血清，經酶聯免疫吸附方法對血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋M(IgM)水平開展檢測。④近期病死率和并發癥發生率：經30 d電話隨訪統計兩組術后近期病死率及出現腹腔污染、術后感染等并發癥情況。

統計學方法：經SPSS 23.0 統計軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組手術指標比較：觀察組術中失血量及治療費用比對照組更少，手術時間、術后臥床時間及總住院時間比對照組短，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較(±s)

表1 兩組手術指標比較(±s)

組別n術中失血量(mL)手術時間(min)術后臥床時間(d)總住院時間(d)治療費用(元)觀察組60156.28±19.3290.14±12.765.65±0.9412.65±1.9512 852.74±2 096.45對照組60280.45±20.28129.45±13.369.12±1.3818.74±2.1214 965.20±2 874.56 t 34.33916.48216.09816.3774.599 P 0.0010.0010.0010.0010.001

兩組應激指標比較：術前，兩組R、E、NE 以及ATⅡ水平相比差異無統計學意義(P＞0.05)；術中，兩組R、E、NE 以及ATⅡ水平均升高，但觀察組R、E、NE 以及ATⅡ水平比對照組更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組應激指標比較(±s)

表2 兩組應激指標比較(±s)

注：與本組術前相比，*P＜0.05

組別nR(pg/mL)E(ng/mL)NE(ng/mL)ATⅡ(pg/mL)術前術中術前術中術前術中術前術中觀察組 601.25±0.40 1.52±0.41* 70.46±5.32 76.24±9.65* 68.62±11.35 85.45±12.26* 14.86±4.32 22.18±4.24*對照組 601.22±0.35 2.76±0.65* 70.58±5.20 114.86±15.12* 68.78±11.20 151.46±18.74* 15.10±4.05 35.86±4.85*t 0.43712.4980.12516.6780.0780.4170.31416.449 P 0.6630.0010.9010.0010.9380.677007540.001

兩組免疫功能指標比較：術前，兩組IgA、IgG、IgM水平相比差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d，兩組IgA、IgG、IgM水平均升高，且觀察組IgA、IgG、IgM水平比對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較(±s，g/L)

表3 兩組免疫功能指標比較(±s，g/L)

注：和本組術前相比，*P＜0.05

組別nIgAIgGIgM術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d觀察組600.35±0.111.18±0.35*4.05±1.2813.36±1.85*0.96±0.242.48±0.62*對照組600.36±0.100.52±0.14*4.10±1.157.86±1.12*0.95±0.301.76±0.50*t 0.5219.8460.22519.7000.2027.002 P 0.6030.0010.8220.0010.8410.001

兩組術后近期病死率和并發癥發生率相比：觀察組術后近期病死率、并發癥發生率為1.67%(1/60)、5.00%(3/60)均低于對照組的11.67%(7/60)、16.67%(10/60)，差異有統計學意義(χ2=4.821、χ2=4.227，P=0.028、P=0.040，P＜0.05)。

討論

外傷所致肝脾破裂屬于臨床常見外傷急腹癥，肝、脾是腹腔中實質性臟器，有組織脆弱和血供豐富等特點，同時解剖位置受韌帶固定，活動度低，當受到外界暴力創傷后易出現破裂，從而引起大出血和繼發失血性休克。大量循環血量丟失引起全身性臟器灌注缺乏，并于該基礎上產生“血性惡性循環”，最終引發靶器官衰竭。臨床研究發現，對于重度創傷患者于首次手術期間對其開展修復或重建其生存率較差，術后病死率較高[3]。因此，創傷患者死亡原因不只是手術失敗所致，因創傷與術后內環境變化和生理功能障礙產生，使得患者最終出現創傷三聯征。DCS屬于近年來出現的一種新型概念，當前已被逐漸普及到腹部外傷手術治療中。吉木伍里[4]對外傷肝脾破裂共50例患者開展研究，一組予以常規急診手術(對照組)，一組予以DCS 手術(觀察組)，結果發現，觀察組的手術、術后臥床和住院時間比對照組更短，術中失血量和治療費用比對照組更少，且術中應激指標和術后免疫功能指標均優于對照組。本次研究發現，觀察組手術、術后臥床和住院時間短于對照組，術中失血量和治療費用少于對照組，術中R、E、NE 以及ATⅡ水平低于對照組，術后IgA、IgG、IgM 水平高于對照組，且觀察組術后病死率及并發癥發生率均低于對照組，說明DCS 手術能降低患者的手術創傷和病死率，減少手術耗時和醫療費用，加快患者術后恢復，減輕其應激反應，提升免疫功能，減少并發癥發生。分析原因可能是DCS手術期間除控制原本創傷給機體功能帶來的損害外，還能經藥物治療減輕手術操作給機體帶來的二次損傷；由于DCS術后24～48 h 是開展確定性手術最佳時期，此時開始手術能阻斷致死三聯循環，提升二次手術存活率；DCS手術在有效止血之后臨時關閉腹腔，能防止嚴重腹腔受損導致腹腔污染和術后感染等并發癥出現，對術后患者康復較為有利。

綜上所述，DCS 手術對外傷性肝脾破裂療效確切，能降低患者的手術創傷及病死率，縮短手術時間，促進術后恢復，減輕應激反應，增強免疫功能，減少并發癥發生和醫療花費，值得推廣。