一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術后遲發性出血的護理體會

李娜珊 周影 李平

關鍵詞 腸息肉；乙型血友病；遲發性出血；護理

中圖分類號：R24 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）06-0034-03

引用本文 李娜珊， 周影， 李平. 一例直腸息肉合并乙型血友病患者EMR術后遲發性出血的護理體會[J]. 上海醫藥， 2022， 43（6）： 34-36.

基金資助：復旦大學附屬中山醫院廈門醫院孵化課題（2019ZSXMYS06、2018ZSXMNK03）；廈門市醫療衛生指導性項目（3502Z20199178）

Nursing experience of delayed hemorrhage after endoscopic mucosal resection in one case with rectal polyps and hemophilia B

LI Nashan1， ZHOU Ying1， LI Ping2

（1. Endoscopy Center of Xiamen Hospital， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361015， China； 2.Endoscopy Center of Zhongshan Hospital， Fudan University； Digestive Endoscopy Diagnosis and Treatment Engineering Technology Research Center， Shanghai 200032， China）

KEY WORDS intestinal polyp； haemophilia B； delayed hemorrhage； nursing

結直腸息肉是結直腸常見疾病之一，臨床上大部分息肉都可采用內鏡下切除，內鏡具有操作簡便、創傷小和切除徹底的優勢[1]，但并發癥并不少見。內鏡下腸息肉切除術后最常見的并發癥是出血，發生率為0.4%～10.2%[2-3]，包括術中出血和遲發性出血（DPPB）[4]。術后DPPB原因除了病人因素如長期使用抗凝劑、息肉基底部寬度≥1.0 cm等危險因素外，術后創面處理不良如高頻電凝使用不當、創面閉合不當等也是常見原因[5-7]。術后DPPB可通過內鏡下止血處理，若術后需反復多次止血，臨床需高度重視，并考慮少見原因。在此介紹1例息肉內鏡切除術后出現反復出血，檢查后明確合并乙型血友病（Haemophilia B，HB）[8]的病例。

男性，24歲，因“便血2 d”行腸鏡檢查提示距肛門8 cm 1枚1.5 cm亞蒂息肉，表面充血，活檢病理提示管狀腺瘤伴上皮內瘤變低級別。術前凝血四項檢查APTT 39.9 s，余正常，血常規未見異常。入院后行直腸息肉內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），以鈦夾夾閉創面，術中無出血。術后禁食、臥床休息24 h，開放流質飲食，無不適后予出院。術后第四天，患者排便時出現暗紅色便，急診入院行腸鏡檢查，鏡下見原鈦夾夾閉良好，創面有新鮮血液滲出，創面給予熱活檢鉗電凝止血，鈦夾夾閉創面，止血滿意后退鏡。術后安返病房禁食、臥床休息。至術后第九天期間患者仍反復出現暗紅色血便，分別于術后4 d、術后6 d、術后7 d、術后9 d共行內鏡下止血4次，均發現創面新鮮滲血，止血滿意觀察無滲血5 min方退鏡。術后常規予禁食、絕對臥床休息，并加用靜脈止血藥物：酚磺乙胺、維生素K？等。期間反復凝血四項檢查，第一次止血后PT 13.4 s，APTT 40.1 s，余正常，血常規除血紅蛋白進行性下降外無明顯異常。追問病史，患者自述曾有拔牙后反復出血史，其直系親屬胃手術術后反復出血史，考慮患者可能患有凝血功能障礙性疾病，進一步完善檢查，提示凝血因子VII活性58.7%，凝血因子VIII活性64.7%，凝血因子IX活性6%，經血液科會診，考慮診斷患者為HB，術后第十天予輸注血漿2 U，凝血酶原復合物300 IU/瓶 bid靜滴后，血色素恢復至98 g/L，凝血功能正常，后多次復查凝血功能均正常，未再出現便血，進食無不適，于末次止血后第五天出院。

2.1 術前護理

術前及時給予心理安慰和疏導，做好術前宣教，避免外傷、出血等情況的發生[9]。完善術前相關檢查，密切關注化驗結果。

2.2 術中護理

備好相應物品、藥品。術中協助患者擺好體位，吸氧、心電監護，隨時觀察患者情況，安慰和鼓勵患者；電極板必須按規定固定在患者腿上，防止電灼傷[10]；嚴格控制電凝的功率，避免引起繼發感染、出血及組織壞死，操作不當還容易導致黏膜損傷或穿孔，影響術后胃腸功能的恢復[11]；配合醫生止血，密切監測患者生命體征變化，做好護理轉運交接。

2.3 術后護理

2.3.1心理護理

住院全程給予心理安慰和疏導，做好血友病相關知識以及術后反復采血的目的和重要性的宣教，緩解焦慮。指導患者采血后按壓、按壓時間>5 min等，密切觀察有無出血[12]。

2.3.2飲食護理

患者術后出現黑便，故以禁食、補液為主。禁食期間做好口腔護理，保持口唇濕潤。

2.3.3體位護理

囑患者絕對臥床休息，盡量床上解便。臥床期間做好皮膚護理，保持床單整潔。適當延長臥床休息時間2～3 d，避免劇烈活動或用力排便、咳嗽等，以免腹壓增高引起息肉切除創面出血。

2.3.4病情觀察

護士每小時巡視1次，做好床旁交接班。密切觀察患者神志、生命體征變化及口唇、眼瞼黏膜顏色，密切觀察大便的顏色、量、性狀等有無再出血跡象。測血壓后及時松解袖帶，防止皮下淤血。密切觀察血常規、凝血功能等實驗室檢查指標變化，及時匯報積極對癥處理。

2.3.5用藥護理

減少侵入性操作，避免醫源性出血，嚴格無菌操作，避免反復靜脈穿刺。（1）凝血酶原復合物及血漿治療護理：凝血酶原復合物、血漿置2℃～8℃避光低溫保存，現配現用。凝血酶原復合物從冰箱取出后放置室溫下自行復溫至25℃～37℃再溶解，否則低溫易析出沉淀，輕輕搓動，嚴禁劇烈搖晃，避免產生泡沫。先予5%葡萄糖溶液沖管，然后用帶有濾網裝置的輸血器進行緩慢靜脈輸注，15 min后稍加快滴注速度，一般30～60 min左右滴完[13]。囑患者在用藥過程中，如出現皮膚瘙癢、紅疹、心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀，及時通知醫務人員。血漿取出后30 min內輸注，輸注血制品，雙人核對，嚴格核對十三項內容，輸注前后應予生理鹽水沖管，避免劇烈震蕩，一個單位全血或成分血應在4 h內輸完，輸血過程中注意觀察患者有無輸血不良反應[14]。輸注時要保證靜脈輸液通道的暢通，注意觀察管道有無打折、扭曲，針頭有無脫出。定期監測患者凝血情況，根據監測結果調整用量。血友病患者靜脈輸液完畢，用等滲鹽水正壓封管，禁止使用肝素封管，防止出血[15]。

2.3.6 遲發性出血的觀察及護理

腸息肉切除術后遲發型下消化道出血常于術后7 d內發生，表現為黑便、暗紅色便等情況，術后出血誘因控制和病情觀察非常重要。出血誘因分析[16]：⑴由于腸息肉電凝切除術后殘端有焦痂形成，術后過早進食生硬、粗糙食物可摩擦創面使焦痂過早脫落，損傷創面而出血；⑵術后過早、過多運動，使用不當的交通工具（騎自行車、摩托車）可造成腹壓增高及血流動力學改變，易使焦痂脫落；⑶用力排便、大便干結摩擦創面及腹壓增高，使焦痂脫落出血；⑷凝血機制障礙、口服抗凝藥物等。因此術后應密切觀察生命體征及排便情況，密切觀察血常規、凝血功能等實驗室檢查指標的變化，一旦發現出血，要盡快及時止血，以保證患者術后安全。

2.4 出院指導

（1）休息指導。血友病患者凝血時間延長，終身具有輕微創傷后長時間出血傾向[17]，指導患者注意休息，避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動等，勿做劇烈運動，限制出血高危風險活動。（2）飲食指導。避免刺激、堅硬食物，從無渣流質逐漸過渡到正常飲食，由少至多，由稀至稠。多飲水，保持排便通暢，以優質蛋白、高維生素、少渣易消化為主。（3）用藥指導。就醫時告知血友病史，在醫師指導下用藥，禁服抑制血小板功能、血管擴張及脆性增強和對胃腸道有刺激的藥物，如阿司匹林等[18]。（4）定期復診。定期到消化內科、血液科門診復診，依據病理結果擇期復查胃腸鏡。若出現出血、腹痛等不適癥狀及時就診。定期隨訪評估，成人患者需至少每12個月進行一次標準化評估。向患者介紹出血的急救處理方法，告知外出遠行時應攜帶寫明血友病的病歷卡，以備意外時可及時處理[19]。

本病例中，該患者并非首診確診HB，而是根據患者息肉切除術后出現反復出血及追問相關病史、家族史，醫護人員考慮血液系統相關疾病，并進行相關化驗檢查，最后確診直腸息肉合并HB導致術后反復出血。因此，對于腸息肉內鏡切除術后反復出血的患者，除積極內鏡下止血外，仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查，本例患者因醫護人員積極考慮各種息肉術后反復出血的病因，并進行相關化驗檢查，從而確診患者為HB，為后續治療提供了幫助，也避免患者出現更嚴重并發癥。

直腸息肉合并血友病患者的臨床治療風險與護理難度大，醫護人員在了解血友病病因及治療護理方案的同時，制定嚴謹的護理措施，加強預防出血的護理措施，正確有效并及時地使用凝血酶原復合物，配合動態監測凝血因子IX水平，醫護人員根據化驗結果調整相關用藥，縮短住院時間。血友病以自發性出血或輕度外傷后出血不止為臨床特征[20]。醫護人員可以在問診時詢問一些血友病的相關特征，如是否有相關陽性家族史、自發或輕度外傷后出血不止等。根據相關疾病史、家族史，追加相關實驗室檢查，可提高術前確診率，圍手術期采取相關預防措施，減少術后反復出血，更好地保障患者安全。

綜上所述，對于腸息肉內鏡切除術后遲發性出血的患者，醫務人員除了密切巡視患者癥狀和體征并進行相應護理措施、積極內鏡下止血外，仍需考慮凝血功能障礙等少見病因并積極排查，采取相關預防措施，減少術后反復出血的發生。

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