重建技術及上胸部補充掃描對冠狀動脈CT血管造影發現心外病灶的價值

郭滿濤，范曉娥，劉哲，劉小龍，齊敏

隨著CT 技術的發展，冠狀動脈CT 血管造影（CCTA）在胸痛原因待查的病人中的應用越來越多［1］，臨床工作中有相當一部分急性胸痛病人常因為冠心病癥狀不典型或者冠狀動脈（冠脈）CT 血管造影（CTA）結果無法解釋胸痛原因等，常需觀察胸部其他組織的情況，因而在CCTA 檢查同時或近期胸部CT 平掃檢查。目前，在我國大部分醫院CCTA圖像重建的感興趣區范圍以心臟為中心，一般僅包含心臟的視野，由于視野的限制無法觀察到全部心外病變，CCTA 重建體積范圍約占常規胸部掃描體積的三分之一［2-3］，CCTA 重建可擴大觀察視野，為觀察心臟掃描范圍內心外病變提供了條件，若同時加掃上胸部，可基本包含了胸部的所需的掃描范圍。本研究將CCTA 大視野重建及上胸部補充掃描后，觀察其在檢查心外病變的能力及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年2 月至2018 年3 月陜西省人民醫院CT 室可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行CCTA 的胸痛病人，并同時行上胸部（肺尖至隆突下2 cm）者230例，男131例，女99例，其中包括58例冠狀動脈搭橋術病人；年齡（65.92±10.23）歲，范圍25～87 歲，年齡≥60 歲者127 例，年齡＜60 歲者103 例。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 CCTA 檢查方案及掃描范圍掃描儀器使用第二代雙源CT 機（Somatom definition flash，Siemens healthcare，Forchheim，Germany）。所用病人掃描前均進行呼吸、屏氣訓練。心率＞80 次/分者采用回顧性門控方式采集，心率≤80 次/分者采用前瞻性門控方式采集。病人仰臥位，將手臂置于頭頂，采用高壓注射器注射入肘正中靜脈40～60 mL 非離子型碘造影劑，碘普羅胺注射液（370 mg/mL）（拜耳先靈醫藥保健股份有限公司）或碘克沙醇注射液（320 mg/mL）（江蘇恒瑞醫藥有限公司），然后用40 mL生理鹽水沖洗管道。注射流速為4.5～5 mL/s。掃描參數：采用Care-Dose4 D 智能管電壓掃描技術，管電壓設置為100 kV，管電流350 mAs，準直器寬度0.6 mm，自動螺距（范圍0.2～0.5）。使用對比劑團注追蹤技術（Bolus Tracking），監測層面選擇主動脈根部，觸發閾值為100 HU，掃描范圍為隆突下1 cm 至膈下2 cm［4］。上胸部CT補充掃描參數同冠脈CTA檢查，掃描范圍為肺尖至隆突下2 cm。

1.3 圖像處理所有病人的CCTA 資料傳入Singo.via工作站，除了行冠脈CTA時自動小視野重建心臟區域（160～190 mm2）外，并額外重建一個最大視野（＞350 mm2）圖像，分別使用軟組織窗［窗寬（window width，WW）為1 000 HU，窗位（window level，WL）為200 HU］、肺窗（WW 為1 400 HU，WL 為-600 HU）及骨窗（WW 為1 000 HU，WL 為400 HU）進行觀察。重建層厚0.75 mm，間隔0.375 mm。上胸部CT 補充掃描重建參數同冠脈CTA。

1.4 病變分類根據臨床處理價值及后續的診療或隨訪的時機分為四類［5-6］：①Ⅰ類，緊急需要處理的病灶，指緊急需要采取措施或處理（例如急性主動脈夾層、肺栓塞、肺炎）的病灶；②Ⅱ類，迫切需要處理的病灶，即病灶在30 d 內處置的病灶（例如肺結節≥10 mm，發現可疑縱隔內，胸部或腹部惡性腫瘤與主動脈瘤）；③Ⅲ類，重要病灶，即需要1～12個月的隨訪的病灶（例如肺結節＞4 mm，小于10 mm，間質性肺疾病、胸腔積液、肝臟/腎上腺病變）；④Ⅳ類，無意義病灶，即無需特定的影像學隨訪，包括正常變異。

1.5 病灶判定由兩位有10 年以上的工作經驗的放射科醫師觀察大視野重建后及補充掃描后的CT圖，共同判定心外病灶的分類，結果不一致時，兩人協商確定，統計病灶時同質病灶如粟粒狀結節、肺腫塊、多發椎體骨折、多發椎體轉移、鈣化等按1 枚病灶統計數目。

1.6 統計學方法數據采用SPSS 17.0 軟件進行分析，用χ2檢驗比較以年齡＜60 歲組及年齡≥60 歲組在應用大視野重建及上胸部CT 補充掃描后在檢出心外病灶的數目比例的差異及因發現Ⅰ類及Ⅱ類病灶后改變診療方案的病人比例的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大視野重建心外病灶檢出情況230例病人行大視野重建后發現心外病灶的病人181 例（90.05%），心外病灶177 處；其中Ⅰ類病灶14 處、Ⅱ類病灶36 處、Ⅲ類病灶47 處、Ⅳ類病灶病灶80 處，病灶分布如表1。典型病例：男性，78 歲，胸痛1 周，無明確創傷史，既往有心肌梗死病史。心電圖提示Ⅱ，Ⅲ，aVF 導聯出現病理性Q 波，ST-T 改變。心肌酶譜未見增高。行冠狀動脈CTA 檢查，CCTA 大視野重建發現后右肺下葉惡性結節，隨訪病人2 周后胸腔鏡切除病理提示右肺下葉肺腺癌。見圖1。

圖1 CCTA原始數據大視野重建后發現右肺下葉惡性結節的典型病例：A為肺窗大視野重建顯示右肺下葉外側基底段結節樣密度增高影，周圍可見短細毛刺，內可見“空泡征”；B為同一層面的縱隔窗；C為CCTA的小視野重建未見該病灶

表1 230例病人行大視野重建后發現病灶分布/處

2.2 補充掃描心外病灶檢出情況230例病人補充掃描后，心外病灶的病人數增加20例，發現心外Ⅰ類病灶2處、Ⅱ類病灶15 處、Ⅲ類病灶21 處、Ⅳ類病灶病灶78 處。病人男，65 歲，突發左胸痛2 h，呼吸急促，無明確創傷病史，既往高血壓病史十余年，自述曾診斷心肌缺血，心電圖提示102 bpm，竇性心律不齊，cTn-I、CK、CK-MB 為0.06 μg/L，85 U/L、23 U/L，可疑急性冠狀動脈綜合征，行冠狀動脈CTA 檢查檢查，補充掃描肺尖至隆突下層面，補充掃描發現左肺氣胸，病人對癥治療后，癥狀好轉，3 周后電話隨訪，自述左側胸腔內積氣吸收。見圖2、表2。

表2 230例病人行補充掃描后發現病灶分布/處

圖2 補充掃描發現左肺氣胸：A為冠狀重建后提示左側少量氣胸；B為軸位可見左肺尖似可見氣體影

2.3 兩年齡組病人病灶檢出情況比較在發現的心外病灶數目中年齡≥60 歲組占69.28%（203/293）高于年齡＜60 歲組的30.72%（90/293）；因發現Ⅰ類及Ⅱ類病灶而改變診療方案者62 例，年齡＜60 歲組中20.38%的病人（21/103）改變了診療方案，年齡≥60 歲組中32.28%的病人（41/127）改變了診療方案，差異也有統計學意義（χ2=4.09，P=0.043）。所有心外病灶中，肺結節或腫塊比例最高，為26.61%［（35+33）/293］，而后6 個月內的手術或病理學檢查隨訪證實為惡性腫瘤（肺癌或轉移）7 例，約占檢查總人數的3.04%（7/230），在7 例病人肺惡性腫瘤中原發性肺癌6 例原發肺癌患病率為2.61%（6/230），其中Ⅰ期、Ⅱ期臨床評估可行手術治療的病人5例，占發現肺癌總人數的83.33%（5/6）。

3 討論

對于冠脈CTA 檢查的病人，應用大視野重建在不增加輻射劑量的情況下就可以完成對掃描層面內胸部、上腹部及鄰近結構的評價；文獻報道，無論CT 還是MR，視野大小的改變觀察對于肺部病變性質的診斷和圖像的質量無顯著影響［7-8］，也就是說大視野重建的圖像不影響對胸部病變細節的觀察，與小視野相比較，大視野不但能發現更多的病灶，并且不影響病變的診斷；由于大視野重建加補充掃描基本包含了整個胸部的掃描范圍，對心外病灶的觀察基本等同于胸部CT平掃，并且能夠提供一些增強CT 圖像的信息。在同等的效果的前提下可以減少因全胸部CT 平掃而帶來的輻射劑量的增加［8］。本研究結果顯示，230 例（87.39%）病人中發現293 處病灶，Ⅰ類+Ⅱ類病灶67 處（22.86%）。對于大視野重建發現的肺惡性結節，本研究發現83.33%為早期肺癌臨床判定為可手術的治療，略高于Kim 等［9］統計的68%。患病率（2.61%，6/230）也高于文獻報道［6-8］CCTA 檢查后大視野重建發現肺癌患病率的0.31%，可能與入組的病人年齡略偏大、統計時加入了上胸部補充掃描使得觀察視野范圍擴大有關。

雖然有學者認為CCTA 大視野重建后心外發現的心外病變較多，但大部分無明顯臨床意義［10-11］，然而也有文獻報道，單純的大視野重建后的在顯示肺結節中肺癌總的發病率為5.8%，特別是吸煙病人中比例較高［12］，Yoshida 等［13］發現在165 例心臟CTA 掃描中發現229 處病灶，其中并發腫瘤病灶32 例，心外血管病變病變106 處；因此一些作者也認為心臟CTA 檢查是大視野重建是有意義的［14-17］，本研究發現大視野重建發現心外病灶較多，以肺結節的發現的比例較大，大范圍重建后發現35 處結節，補充上胸部CT 掃描發現33 處結節，其中31 例（13.48%，31/230）病人的39 處結節（50.00%，39/78）需要定期隨訪，說明大范圍重建及上胸部補充掃描對早期發現惡性結節有一定的臨床價值。

本研究結果顯示，年齡≥60 歲年齡組在檢出Ⅰ類+Ⅱ類的病人比例及因發現Ⅰ類病灶而改變診療方案病人的比例明顯高于＜60 歲年齡組，與徐俊青等［18］在大視野重建后心外病灶發現方面較為一致。

綜上CCTA 檢查中，采用大視野重建，可發現更多的心外病灶，少部分改變了病人的診療方案。如與上胸部補充CT掃描結合可基本覆蓋胸部CT平掃的掃描范圍，基本可以取代胸部CT 平掃檢查，并有少量增強圖像的信息，能夠對胸部進行較全面評估，特別是對于急性胸痛病人CCTA檢查陰性時，避免了病人再次胸部CT檢查而導致的診斷時間的延長及病人的費用，值得臨床進一步推廣［19］。但這種掃描模式可能未將少量肋膈角包括在內，從而導致少量病灶的遺漏，但遺漏的胸部范圍較小，建議CCTA 掃描時可稍向下延伸至肋膈角解決這個問題。