慢性阻塞性肺疾病急性加重期318例的呼吸機相關性肺炎預測指標和微生物學特征分析

呂培瑾，李書閱，蔣云書，董亮亮

呼吸機相關性肺炎（VAP）是呼吸重癥病人住院期間第二常見的感染［1］。機械通氣病人中VAP的發生率可能高達40%［2］。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種氣道炎性疾病，其特征在于持續的氣道癥狀和氣流受限［3］。COPD的自然病程特點是病情加重導致急性呼吸衰竭，這些因COPD病情加重而導致呼吸衰竭的病人多數可通過應用無創通氣進行治療，但也有相當一部分病人需要氣管插管和機械通氣［4］。研究表明，約6%～12%接受機械通氣的病人中，插管的根本原因是COPD 惡化［5］。在COPD 急性加重期中，盡管氣管插管可以挽救生命，但可能因VAP 的發展使病情變得復雜［6］。因此，需要了解插管COPD病人中導致VAP 的危險因素和病原體，以進行適當的危險分層及制定合適預防策略。但是，目前在需要氣管插管和機械通氣的COPD 病人中，有關VAP 及其微生物學的報道較少［7］。本研究以本院近幾年收治的COPD急性加重期為研究對象，旨在探索COPD急性加重期VAP發生的預測指標及其微生物學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016 年12 月至2019 年12 月聊城市第二人民醫院呼吸內科收治的COPD 急性加重期318例為研究對象，根據是否發生VAP分為兩組。其中VAP組57例，男36例，女21例，年齡（66.9±5.5）歲，非VAP 組261 例，男168 例，女93 例，年齡（67.5±5.0）歲。COPD 急性加重期在臨床上被定義為呼吸系統癥狀惡化，尤其是呼吸困難、咳嗽、咳痰和痰膿。所有COPD 加重并需要機械通氣＞48 h 的病人均符合本研究納入條件。排除入院時患有社區獲得性肺葉/支氣管肺炎和急性呼吸窘迫綜合征的病人、免疫缺陷病人以及留院48 h 后從其他醫院轉院的病人。本研究經聊城市第二人民醫院倫理委員會批準同意（2016 醫倫審第9 號），所有病人同意參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法記錄病人人口統計學基本信息及入院前使用皮質類固醇情況，吸煙史、肺結核病史、當前COPD 加重癥狀的持續時間，過去90 d 使用抗生素、過去1 年因COPD 加重住院治療次數，入院時使用血管加壓藥情況、合并癥（如糖尿病、高血壓或慢性腎病等）以及需要再次插管的情況。

VAP 病人的臨床診斷標準是在機械通氣≥48 h后［8］：胸部X線片上出現新的或進行性浸潤（無其他明顯原因，如肺不張、栓塞或心力衰竭）和以下至少兩個指征：發熱＞38 ℃、白細胞增多（＞12×109/L）或白細胞減少癥（＜4.0×109/L）、化膿性分泌物、分離出病原微生物或需氧量增加。然后再將臨床診斷為VAP的病人行支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BAL）或非支氣管鏡下的BAL或氣管內抽吸（ETA）獲取標本。通過革蘭染色涂片及鏡檢，并對這些標本進行培養，BAL 和ETA 中培養的陽性閾值分別為≥104CFU/mL 和≥105CFU/mL。采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗［9］。

急性生理與慢性健康評分（APACHE-2）［5］評分越高，病情越重。序貫器官衰竭評分（SOFA）［5］得分越高，預后越差。

1.3 統計學方法數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件進行。計量資料符合正態分布用表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，非正態分布用中位數（四分位間距）表示，采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料用例（%）進行表示，用χ2檢驗進行組間比較。采用多因素logistic 回歸分析COPD 急性加重期VAP的預測因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人的基線臨床特征與非VAP 病人比較，VAP 病人COPD 持續時間、住院前惡化持續時間、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分顯著升高，因COPD 多次住院、肺結核病史、糖尿病、入院后再次插管、入院時使用血管加壓藥、過去90 d 使用抗生素比例顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期318例的基線臨床特征

2.2 VAP 的預測因素分析多因素logistic 回歸分析結果示，因COPD多次住院、糖尿病、APACHE-2評分、入院時SOFA評分、入院后再次插管、過去90 d使用抗生素是COPD急性加重期VAP發生的重要預測因素。見表2。

表2 呼吸機相關性肺炎的多因素logistic回歸分析

2.3 與VAP相關的病原體57例VAP病人中，通過支氣管肺泡灌洗（BAL）和氣管內抽吸（ETA）獲取標本的有26（45.6%）例、31（54.4%）例。其中有51（89.47%）例病人可以確定微生物學病因。57（100%）例BAL或ETA標本中均存在革蘭陰性菌。鮑曼不動桿菌是最常見的微生物（27例，47.3%），其次是肺炎克雷伯菌（18例，31.6%）、銅綠假單胞菌（3例，5.3%）和腸桿菌（3例，5.3%）。有6例（10.5%）病人培養物未見生長。所有病原體均有多重耐藥性，耐藥性比例見表3。

表3 與呼吸機相關性肺炎相關的病原體耐藥性比例

3 討論

VAP 的發生是重癥監護過程中的嚴重事件，可能導致病人死亡［10］。目前臨床上已經提出了預防VAP 發生的指南，但仍有大量病人出現VAP［11］。因此探究這些病人容易發生VAP的危險因素可能有助于這些病人的危險分層［12］。本研究結果發現，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分、入院后再次插管、過去90 d 使用抗生素是需要機械通氣的COPD 病人VAP 發生的預測指標。其他研究也報道了再次插管與VAP 發生的關聯［13］。有研究報道［14］，肺結核病史與VAP 之間存在關聯，認為潛在的結構性肺部疾病是肺結核的后遺癥，增加了VAP 發生的傾向。本研究結果發現肺結核病史并不是COPD急性加重期VAP發生的獨立預測因子，這可能是因為之前的這些研究均包括因各種原因導致呼吸衰竭而需要機械通氣的病人，而不是主要關注COPD病人。Tsakiridou等［15］人也報道了COPD病人先前使用抗生素、再次插管和存在糖尿病是VAP 的危險因素。在該研究中VAP 發生率為60%，遠高于本研究的發生率（17.9%），這可能是由于使用了不同的診斷標準和呼吸采樣的方法。

本研究結果發現，鮑曼不動桿菌是COPD 急性加重期VAP 最常見的分離株。在全球范圍內［16］，VAP 病人中常見的分離菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和產廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌，而老年VAP病人中檢出病原菌的前3位為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬的檢出率較低［17］。本研究銅綠假單胞菌檢出率較低，這可能是因為不同醫院用藥習慣、VAP 病人的病情及醫護人員水平等存在差異，造成VAP 銅綠假單胞菌的耐藥性不同［18］。有研究表明，ICU 科室中銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥性從強到弱依次為氨曲南＞頭孢他啶＞環丙沙星＞亞胺培南=舒巴坦＞阿米卡星［19］，我院對銅綠假單胞菌VAP 的經驗用藥首選哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，而本研究中也發現銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感，因此可能造成銅綠假單胞菌的分離率較低。此外，近年來發現［20］，包括鮑曼不動桿菌在內的多重耐藥性革蘭陰性病原體已經成為呼吸重癥病人的主要威脅。本研究結果發現，分離的病原體均為具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌。其中鮑曼不動桿菌的分離株均對阿米卡星、頭孢噻肟、環丙沙星和哌拉西林他唑巴坦具有抗性。因此，應該通過嚴格的抗生素管理等措施有效控制多重耐藥菌的產生。

本研究的局限性在于本次研究為單中心臨床研究。今后應進一步開展多中心臨床研究，納入更多樣本量，以增加樣本的代表性。

4 結論

本研究表明，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分、入院后再次插管、過去90 d 使用抗生素是COPD 急性加重期VAP發生的獨立預測因子。鮑曼不動桿菌是引起COPD急性加重期VAP 的最常見病原體，VAP 的抗菌治療應覆蓋具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌。這些數據可能為臨床上針對機械通氣COPD 急性加重期制定預防VAP的發生提供理論依據。