軀體癥狀障礙患者抗抑郁藥治療依從性的影響因素分析

曲軍民，楊麗敏，原風英

(1.煙臺市萊州榮軍醫院 精神科，山東 萊州 261400；2.山東省精神衛生中心，山東 濟南 250014)

精神障礙診斷與統計手冊(第5版)(Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders，DSM-5)將DSM-Ⅳ中的軀體化障礙、未分化型軀體形式障礙、疼痛障礙等以軀體癥狀為主要表現形式、具有相對共同臨床特征的異質性精神障礙進行了重組，命名為軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)。這類患者往往多次就診于綜合醫院臨床各科，較少到精神心理科就診。抗抑郁藥物對軀體癥狀障礙療效顯著，但依從性差[1]。因此研究分析影響抗抑郁藥物治療依從性的相關因素有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 前瞻性納入2019年1月至2020年12月期間在我院精神科就診且符合入選標準的所有患者。納入標準：(1)符合DSM-5中SSD診斷標準且同意接受抗抑郁藥物治療；(2)年齡為≥18歲的成年人；(3)首次就診于本科室，既往未曾接受過任何有關精神疾病的診斷和治療；(4)患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：(1)器質性疾病或其他功能性精神疾病所致的軀體化癥狀者；(2)嚴重的軀體疾病。本研究獲煙臺市萊州榮軍醫院倫理委員會審核批準。共入選SSD患者184例，其中147例(79.46%)完成6個月的觀察，資料完整。

1.2方法

1.2.1分組方案 對完成觀察的147例患者于第6個月末進行Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評分，根據評分結果分為3組[2]：(1)依從性好組(41例，27.89%)：MMAS-8評分為8分；(2)依從性中等組(64例，43.54%)：MMAS-8評分≥6分且<8分；(3)依從性差組(42例，28.57%)：MMAS-8評分<6分。

1.2.2影響因素 (1)一般因素：包括性別、年齡、文化程度、居住地、生活滿意度、經濟狀況和社會支持度。其中文化程度分：小學及以下、初中、高中/中專、大學及以上。居住地分：農村、城鎮。生活滿意度根據生活滿意度量表測查結果分：滿意、基本滿意、不滿意。經濟狀況根據患者家庭收入與當地平均收入的比值分：富裕、中等、一般收入、貧困。社會支持度根據社會支持評定量表(SSRS)[3]評分分為：高、中等、低。(2)病情因素：包括自知力、發病時間、癥狀嚴重程度、共病情況及合并癥情況。自知力根據患者對自身癥狀及疾病的認知程度分為：完全自知力、部分自知力、無自知力。發病時間分為：較長>5年；中等1～5年；較短<1年。癥狀嚴重程度根據患者對癥狀的主觀感受程度分為：偏重、中等、偏輕。共病情況根據是否共病其他精神心理疾病以及嚴重程度分為：偏重、中等、偏輕、無。合并癥情況根據是否合并其他系統的軀體疾病分為有、無。(3)治療情況：包括治療效果、不良反應、醫患關系。治療效果根據患者對癥狀的主觀感受程度與治療前進行比較分為：基本改善，基本滿意；部分改善，不太滿意；基本無改善，不滿意。不良反應根據藥物不良反應程度分為：重度，不能耐受，需要終止治療及相應的處理；中度，勉強耐受，調整治療方案后無需相應的處理；輕度，可以耐受，無需調整治療方案及相應的處理；無不良反應。醫患關系分為：融洽，完全相信醫生；良好，基本相信醫生；一般，談不上信任，試試看；差，明顯的抗拒或被家屬強制。

2 結 果

2.13組一般因素比較 一般因素中， 3組年齡、居住地、生活滿意度、經濟狀況、社會支持度差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組一般因素比較

2.23組病情因素比較 病情因素中， 3組自知力、癥狀嚴重程度、共病情況和合并癥情況比較差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.33組治療因素比較 治療因素中，3組治療效果、不良反應、醫患關系間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組病情因素比較[例(%)]

表3 3組治療因素比較[例(%)]

2.4SSD患者治療依從性的相關因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，生活滿意度高、社會支持度良好、有自知力、癥狀嚴重程度較重、治療效果良好是影響治療依從性的保護因素，有合并癥、不良反應較重是治療依從性的危險因素，見表4～5。

表4 變量賦值說明

表5 治療依從性的logistic回歸分析

3 討 論

SSD患者有其特殊性，幾乎所有患者都以軀體主訴首診于綜合醫院，其中以消化科、心內科、中醫科、神經內科等科室為主[4-7]。即使數次就診依舊無法緩解臨床癥狀，患者也極少到精神?？漆t院或者心理科就診，其原因主要是患者及家屬、臨床醫生對SSD缺乏認知。由此導致了SSD患者就診次數多，就診主觀感受差，生活質量差[8]，給醫療系統和患者家庭都帶來了沉重的負擔[9-10]。近幾年隨著綜合醫院SSD篩查量表的應用及臨床醫師對SSD認識的增加，越來越多的SSD患者被轉到精神?？漆t院或者心理科就診[11-13]。但因為SSD患者對疾病的認知存在偏差，造成治療依從性差[14]，嚴重影響了臨床的治療效果。研究表明：女性、退休、無職業、抑郁焦慮情緒、病程與軀體癥狀嚴重程度等是SSD的重要影響因素[7]，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、對疾病的認知、定期復診、病程、家庭收入、藥物不良反應、服藥種類、服藥頻次等因素會影響精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病患者的服藥依從性[15-16]。因此分析上述因素對SSD患者的服藥依從性的影響對提高SSD的臨床治愈率尤為重要。

為了對影響SSD抗抑郁藥物治療依從性的因素進行有針對性的研究，本研究參考部分文獻和臨床工作中的經驗選取了15種因素進行分析。結果表明，在這15種因素中，性別、文化程度、發病時間的組間比較差異無統計學意義，對其余組間比較有明顯差異的12種因素進行logistic回歸分析，顯示生活滿意度、社會支持度、自知力、癥狀嚴重程度、合并癥情況、治療效果、不良反應均與SSD的抗抑郁藥物治療依從性有明顯的相關性，這與石元洪等[17]有關軀體形式障礙的研究結果部分一致。其中，生活滿意度高、社會支持度良好、有自知力、癥狀嚴重程度較重、治療效果良好是影響治療依從性的保護因素，有合并癥、不良反應較重是影響治療依從性的危險因素。楊程惠等[14, 18]的研究結果證實，SSD患者對精神心理疾病的排斥、軀體化程度、對藥物依賴或成癮的擔心及沮喪無助的消極情緒均會影響患者的抗抑郁藥物治療依從性。本研究結果與其基本一致，但在軀體癥狀嚴重程度方面存在差異，本研究認為，患者的軀體癥狀越嚴重，求治欲越強，提高治療依從性。生活滿意度高、社會支持度良好會改善患者沮喪無助的消極情緒，治療效果良好會增強患者的治療信心，對治療依從性會起積極作用。不良反應較重則會降低患者的治療信心，有合并癥則會加重患者對精神心理疾病的排斥，對治療依從性會起消極作用。研究結果對SSD的臨床治療具有更好的指導意義，指導臨床醫生盡可能的了解患者的生活滿意度、社會支持度、癥狀嚴重程度以及合并癥，改善患者的自知力，盡快改善治療效果，避免藥物不良反應來提高患者的治療依從性。結合針對性的生物-心理-社會全面評估及干預[19]、認知行為干預[20]等措施，可能會使抗抑郁藥物治療有更好的結局。但目前心理治療對SSD來說還有一定的困難[21]，臨床主要還是以抗抑郁藥物治療為主且療效肯定[22]。

4 結 論

生活滿意度高、社會支持度良好、有自知力、癥狀嚴重程度較重、治療效果良好會提高SSD患者的治療依從性，有合并癥、不良反應較重則會降低治療依從性。臨床醫生應更多的關注相關因素并盡可能改善，以期得到更好的抗抑郁藥物治療結局。

本研究的不足之處在于樣本量較小，所選取的因素不夠全面，有可能會影響研究結果。因此需要更大的樣本量，更完善的研究設計，以獲得更有說服力的試驗數據。