腰- 硬聯合麻醉在糖尿病孕婦剖宮產過程中的應用效果

郭行茁，樂首治，吳紅英，何荷番

1.三明市大田縣總醫院麻醉科，福建三明 366100；2.福建醫科大學附屬第二醫院麻醉科，福建泉州 362000

孕婦在妊娠期間常出現血糖升高的情況，引發糖尿病，即為妊娠期糖尿病。糖尿病患者妊娠后，其機體營養物質代謝出現改變，如激素環境中雌激素、孕酮以及可的松等指標的變化，會造成患者機體對胰島素的抵抗；同時，妊娠期糖尿病出現先兆子癇、巨大兒、尿道感染、腎盂腎炎的概率遠超正常孕婦，增加圍產期的風險，因此臨床常選擇剖宮產方式為糖尿病孕婦進行分娩[2]。但糖尿病孕婦在高血糖水平影響下，其微血管管徑呈現不均勻且管袢模糊，應用麻醉藥物容易對孕婦血流動力學造成影響，不利于手術的順利進行，因此如何為糖尿病孕婦選擇合適的麻醉方式進行剖宮產，確保患者血糖水平與血流動力學的穩定性，成為臨床研究中的重要課題[3-4]。基于此，本研究選取2019 年1 月—2021 年1 月期間于三明市大田縣總醫院麻醉科進行剖宮產的糖尿病孕婦86 例作為研究對象，研究不同麻醉方式下孕婦的臨床反應和應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于本院麻醉科進行剖宮產的糖尿病孕婦86 例，根據隨機抽簽方式劃分為參照組與觀察組，每組43 例。參照組年齡21～39 歲；孕周37～42周，平均（38.01±0.87）周；體質量58～88 kg，平均（65.09±3.01）kg；初產婦30 例，經產婦13 例。觀察組年齡22～37 歲；孕周37～41 周，平均（38.23±0.81）周；體質量55～87 kg，平均（64.87±2.97）kg；初產婦29 例，經產婦14 例。兩組研究對象在年齡、孕周以及體質量方面的數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。研究內容已獲得患者及其家屬的同意，且經過醫院倫理委員會的審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：孕婦為單胎妊娠，經臨床檢查空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后血糖超過8.5 mmol/L，符合美國糖尿病學會中關于《妊娠期糖尿病診治標準》[5]中的相關臨床診斷標準；均未出現宮外孕；無麻醉禁忌證。

排除標準：妊娠前存在糖尿病者；既往流產者；胎兒發育不正常者；心肺功能存在障礙者；對研究中涉及藥物存在過敏史者；精神疾病者。

1.3 方法

所有孕婦在剖宮產手術當日停止胰島素皮下注射，基于孕婦空腹血糖水平和手術前胰島素用藥量，以靜脈滴注方式展開小劑量胰島素注射。術前保證孕婦禁食禁飲，進入手術后即對其進行心電圖監護，觀察孕婦呼吸、血壓、脈搏以及血氧飽和度的變化，鼻導管吸氧參數控制在2～3 L/min 范圍內。參照組患者進行硬膜外麻醉，調整體位至左側臥位，于L1～2或者L2～3間隙位置實施穿刺置管；接著調整體位至平臥位，將濃度為1%的利多卡因（國藥準字H65020294，規格：20 mL∶0.4 g）于硬膜外間隙注入，劑量為3 mL，并在5 min 后將濃度為0.7%的羅哌卡因（國藥準字H20173193，規格：20 mL∶150 mg）注入，劑量為10～12 mL，麻醉平面控制需超過T6。觀察組進行腰-硬聯合麻醉，穿刺位置為L3～4或者L4～5間隙，硬膜外穿刺操作成功后將腰穿針置入，做蛛網膜下腔穿刺，當腦脊液出現回流時將濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注入，劑量為3 mL，稀釋腦脊液，之后將腰穿針退出，并置入硬膜外導管以此備用；觀察患者術中血壓下降程度，當其下降程度超過血壓的20%，則立即建立靜脈通路，實施輸入全血操作，并做好休克立即進行輸液的準備，確保患者出現突發情況時可快速且有效地進行補充循環血量操作，當其心率低于50 次/min 時，可給予0.5 mg 的阿托品（國藥準字H34021900，規格：1 mL∶0.5 mg）。兩組患者剖宮產結束后均予以硬膜外導管連接鎮痛泵，予以硬膜外自控鎮痛措施。

1.4 觀察指標

比較兩組患者血流動力學水平、血糖水平以及不良反應發生情況。觀察麻醉前、給藥后5 min以及手術結束3 個時間段血流動力學水平，以平均動脈壓、心率為觀察指標；統計并對比患者在麻醉前、麻醉后10 min、成功分娩后以及手術結束后4 個時間段的空腹血糖變化，評估麻醉對患者血糖水平的影響；不良反應主要為牽拉疼痛、低血壓以及寒顫。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用(±s)表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦不同時間段血流動力學指標比較

觀察組孕婦給藥后5 min 以及手術結束后的平均動脈壓明顯高于參照組，且心率水平明顯低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦血流動學指標對比(±s)

表1 兩組孕婦血流動學指標對比(±s)

2.2 兩組孕婦麻醉前后血糖水平比較

麻醉前，兩組孕婦空腹血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手術結束后3 個時間段與麻醉前進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），且低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；參照組空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手術結束后3 個時間段與麻醉前進行對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦不同時間段空腹血糖水平對比［(±s)，mmol/L］

表2 兩組孕婦不同時間段空腹血糖水平對比［(±s)，mmol/L］

2.3 兩組不良反應發生率比較

觀察組孕婦不良反應發生率顯著低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦不良反應發生率對比［n（%）］

3 討論

糖尿病孕婦的病理與生理較為特殊，其血糖水平的變化與患者本身與胎兒的健康、安全有密切的關系，如治療不當或者對血糖水平重視程度不夠，則可能引起患者出現低血糖、高血糖或者酮癥酸中毒等嚴重并發癥，最終發生不良妊娠結局。糖尿病孕婦在妊娠期間，其機體特殊的變化容易誘發血糖水平上升，阻滯胰島素的正常分泌，尤其在剖宮產過程中，患者因圍術期的心理情緒變化和疼痛感知，極易出現強烈的應激反應，使得血液循環時皮質醇大量增加，加劇胰高血糖素水平，降低患者胰島素敏感性；同時，圍術期麻醉維持操作會造成患者血糖指標上升，增加剖宮產圍術期的風險性，因此，充分重視患者血糖水平，考慮糖尿病與妊娠期階段患者病理與生理的特殊性，為患者選擇合適、有效的麻醉操作方式十分重要。糖代謝異常狀態，如未及時對其血糖水平進行干預，則可能引發孕婦出現高血糖、酮癥酸中毒等相關并發癥，對孕婦及其胎兒的生命安全造成嚴重威脅[6-7]。糖尿病孕婦在剖宮產圍術期容易出現情緒緊張、疼痛等相關反應，進而造成機體出現應激反應，加劇患者機體糖代謝異常情況，不利于患者病癥的控制與圍術期的預后，因此臨床在糖尿病孕婦剖宮產過程中輔助以麻醉措施，減輕患者分娩疼痛感知與應激反應，為其順利分娩提供良好條件[8-9]。硬膜外麻醉方式操作簡單且醫療成本低，但麻醉效果存在局限性。腰-硬聯合麻醉可迅速阻滯神經根，起效快，阻滯時間長，在手術過程中基本不需要其他藥物輔助，且藥物使用劑量較少，可為母嬰安全提供保障；同時，腰-硬聯合麻醉操作能夠降低患者應激反應，減輕對患者血液狀態和血糖水平造成的影響，有助于手術的正常開展和術后的鎮痛管理[10-11]。祝麗嬌等[2]研究中顯示，糖尿病孕婦在剖宮產過程中選擇腰-硬聯合麻醉，其不良反應發生率（6.45%）明顯低于對照組；本研究中，觀察組觀察組患者不良反應發生率為2.32%，明顯低于參照組（P＜0.05）；祝麗嬌等的研究結果與本研究在血糖水平和不良反應發生率的數據具有一致性，說明腰-硬聯合麻醉方式起效快，可減少患者應激反應，降低患者血糖水平的異常波動。同時，本研究中觀察組患者麻醉前空腹血糖水平與其麻醉后10 min、成功分娩后以及手術結束后3個時間段的指標相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而參照組患者麻醉前空腹血糖水平與麻醉后3個時間段的指標相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明腰-硬聯合麻醉方式，能夠維持患者血糖水平穩定性，降低患者應激反應，有助于患者術后的鎮痛管理與減少麻醉藥物的應用，在一定程度上更具安全性。但是，本研究研究對象數量有限，因此臨床數據可能具有一定局限性，后續研究會繼續增加研究對象數量，通過更多數據驗證糖尿病孕婦適合的麻醉方式，并在臨床研究中建議加強對糖尿病孕婦的血糖管理，充分考慮可能影響孕婦順利分娩的各項因素，強化血糖檢測，進而降低糖尿病孕婦臨床治療中的風險因素。

綜上所述，糖尿病孕婦在剖宮產過程中實施腰-硬聯合麻醉方式，可保持患者麻醉期間血糖水平穩定，減少對患者平均動脈壓水平的影響，并降低患者不良反應情況的發生，值得在臨床中大力推薦。