中性粒細胞與淋巴細胞比值聯(lián)合乳酸對老年膿毒癥患者預(yù)后的評估價值

袁娜娜，章晉輝，尹江濤，張德厚

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

膿毒癥是重癥監(jiān)護室患者中最常見的并發(fā)癥之一，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展人們對膿毒癥的認知有了明顯提高，但每年全球膿毒癥患者數(shù)量依然超過3 000 萬，總病死率大約為17%，其已經(jīng)成為了一個全球性的疾病醫(yī)療負擔。隨者人類生活水平的提高，壽命顯著增加，老年膿毒癥患者在所有患者中占據(jù)的比例顯著增加；在美國有50%以上的膿毒癥患者年齡都超過65 歲。由于年齡偏大，全身免疫系統(tǒng)弱化，宿主炎癥反應(yīng)時間延長等因素，導(dǎo)致老年膿毒癥患者疾病的發(fā)生和發(fā)展更加復(fù)雜，臨床治療困難度加大，使其病死率明顯高于年輕患者[1]。盡管目前膿毒癥3.0 定義及診斷標準已經(jīng)發(fā)布，但這些診斷標準，對膿毒癥嚴重程度和預(yù)后的早期評估仍然不精確；目前中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）因其可以簡單從中性粒細胞和淋巴細胞的絕對數(shù)量以及它們的相對數(shù)量計算出其檢測水平及動態(tài)變化，可以預(yù)測膿毒癥患者的死亡風(fēng)險，已經(jīng)逐步引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注[2]。而乳酸可以預(yù)測膿毒癥患者的病死率，在臨床上用于診斷膿毒癥休克、嚴重程度分級和觀察治療后臨床反應(yīng)[3]。兩者聯(lián)合變量評估老年膿毒癥患者的預(yù)后具有十分重要的意義，但目前研究甚少。本研究以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2020 年12 月—2021 年12 月ICU 收治住院 的115 例 老年膿毒癥患者為研究對象，探討NLR 聯(lián)合乳酸評估老年膿毒癥患者病情和預(yù)后的價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院ICU 住院老年膿毒癥患者115例，其 中 男66 例，女49 例；年 齡65～94 歲，平 均（76.11±7.17）歲。根據(jù)收治患者28 d 內(nèi)死亡情況將患者分為兩組，生存組81 例和死亡組34 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：平均年齡≥65 歲者；符合膿毒癥3.0定義及診斷標準者；預(yù)計住院時間均24 h。

排除標準：嚴重肝腎疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；嚴重心臟疾病及急性腦血管病患者；使用免疫抑制劑患者；癌癥晚期患者患者；不能預(yù)期生存出院患者；患有肺栓塞、妊娠等患者；24 h 內(nèi)死亡或不配合治療者患者；入住ICU24 h 內(nèi)未檢測研究指標患者。

1.3 方法

記錄各組患者確診膿毒癥時首次數(shù)據(jù)：應(yīng)用全自動血細胞分析儀（日本希森美康公司）及其配套試劑檢測患者血液中中性粒細胞計數(shù)（neutrophil, NEU）、淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte, LYM）；計算出中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。應(yīng)用羅氏E411 型電化學(xué)儀及其配套試劑采用酶聯(lián)免疫法檢測血清D-乳酸（Dlactate, D-Lac）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，各組計量資料進行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，組間差異使用秩和檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較以χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析分析患者預(yù)后的危險因素；采用ROC 曲線預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年膿毒癥患者一般資料比較

115 例老年膿毒癥患者，按28 d 死亡情況分為死亡組34 例和生存組81 例。兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓和感染部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組老年膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組老年膿毒癥患者NLR 與乳酸水平比較及死亡風(fēng)險的多因素分析。

老年膿毒癥死亡組患者NLR 和乳酸水平高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。多因素分析發(fā)現(xiàn)NLR 及乳酸水平均是老年膿毒癥患者28 d死亡的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者NLR 與乳酸水平[M（Q25，Q75）]

表3 老年膿毒癥患者死亡風(fēng)險多因素Logistic 回歸分析

2.3 NLR 和乳酸預(yù)測死亡的AUC 比較

ROC 曲線分析顯示，NLR 預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.897，當最佳截斷點為26.125 時，敏感度和特異度分別為82.40%、82.70%。乳酸預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后的AUC 值是0.845，當最佳截斷點為3.720 時，敏感度和特異度為94.10%、75.30%。NLR 聯(lián)合乳酸水平預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.947，較單一指標對老年膿毒癥患者28 d 預(yù)后的預(yù)測更具有效性。見表4。

表4 NLR 及乳酸水平對患者死亡的預(yù)測作用的ROC 曲線分析

3 討論

膿毒癥是引起ICU 老年患者住院及死亡的常見原因，老年患者免疫系統(tǒng)功能低下，抵抗力減弱，發(fā)生疾病對進展迅速，治療費用巨大，效果較差；有效、合理評價老年膿毒癥患者的病情情況對治療方案的選擇和調(diào)整非常重要。目前臨床常用指標如白細胞計數(shù)（white blood cell count, WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、序貫器官衰竭估計評分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)及急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ），由于欠準確性和繁瑣應(yīng)用，在臨床使用中受到限制[4]。炎癥和機體對病原體的免疫反應(yīng)涉及中性粒細胞和淋巴細胞；炎癥及其進展與淋巴細胞計數(shù)減少和中性粒細胞計數(shù)增加有關(guān)，然而，炎癥過程中淋巴細胞減少可能會延遲，從而限制其在評估炎癥疾病進展中的作用；此外在某些疾病中中性粒細胞數(shù)量可能無法升高，導(dǎo)致其無法有效評估炎癥發(fā)展；因此選擇NLR 為感染嚴重程度標志物評估預(yù)后價值[5]。有前瞻性研究表明，NLR 是預(yù)測膿毒癥嚴重程度的良好標志物，其研究觀察發(fā)現(xiàn)因為ICU 住院患者會進行血常規(guī)檢查，NLR 結(jié)果極易獲得，所有膿毒癥患者的NLR 均增加，而休克患者增加更加明顯，與其他特異性標志物相比，NLR 更便宜、更容易獲得[6]。郭亞威等[7]也發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者死亡組NLR 明顯高于生存組，老年膿毒癥患者28 d 死亡的AUC 為0.795，具有預(yù)測價值，但APACHE Ⅱ評分低；因該評分系統(tǒng)較為復(fù)雜，需要多項臨床指標，導(dǎo)致臨床使用中不能廣泛開展，無法快速評估患者病情，相較來說NLR 具有方便快捷的特點，具有臨床應(yīng)用價值。而且膿毒癥患者前7 d 內(nèi)NLR 不同時間點都可以有效反應(yīng)膿毒癥嚴重程度的控制情況，并與患者病死率相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥死亡組患者NLR 顯著高于生存組（P＜0.05），Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NLR 是老年膿毒癥患者28 d 死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。這與相關(guān)報道NLR 與膿毒癥預(yù)后評分相關(guān)，是膿毒癥死亡的獨立危險因素，可用于膿毒癥患者的預(yù)后評估是一致的[9-10]。

雖然NLR 是一個快速可用的參數(shù)，它可以反應(yīng)膿毒癥的嚴重程度，與住院病死率密切相關(guān)；然而NLR 是否能預(yù)測膿毒癥的長期預(yù)后仍存在爭議，原因在于NLR 僅代表膿毒癥發(fā)生時免疫細胞的數(shù)量，而不是功能和氧化狀態(tài)[11-12]。入院時NLR 值可反應(yīng)急診膿毒癥患者的疾病嚴重程度，動態(tài)監(jiān)測該指標可預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，聯(lián)合其他評估指標較單一指標更佳[13-14]。為了進一步提高膿毒癥患者預(yù)后的早期評估準確性，本研究繼續(xù)評估乳酸對于老年膿毒癥患者預(yù)后的評估價值。

血清乳酸水平可以反應(yīng)組織的氧氣供應(yīng)、消耗水平以及身體的代謝狀態(tài)。膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中，大量病原菌消耗體內(nèi)的氧氣，血液中的氧氣含量降低；此外膿毒癥患者的有效循環(huán)血容量顯著減少，導(dǎo)致組織缺氧，因此血清乳酸水平顯著升高；特別是在嚴重膿毒癥和感染性休克患者中，通常伴有血管循環(huán)功能障礙、器官功能障礙或衰竭，其乳酸水平很高。血清乳酸水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，乳酸水平可以預(yù)測患者預(yù)后[15]。回顧性分析80 例患者發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的乳酸水平高于非膿毒癥患者，而且死亡組患者的表達水平較高[16]。血乳酸濃度對膿毒癥患者院內(nèi)死亡具有預(yù)測價值，其最佳檢測時間可能是入院后24～48 h[17]。本研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥死亡組患者乳酸水平顯著高于生存組（P＜0.05），Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)乳酸水平是老年膿毒癥患者28 d 死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。這與簡娟等[18]及吳大勇等[19]研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者的乳酸水平可反應(yīng)膿毒癥的嚴重程度與臨床預(yù)后密切相關(guān)，對膿毒癥休克的診斷及預(yù)后評估具有重要價值的結(jié)果一致。

張越新等[20]發(fā)現(xiàn)血乳酸水平對膿毒癥疾病嚴重程度有重要評估意義，但相較APACHE Ⅱ和PCT 早期預(yù)測價值并無優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)NLR 預(yù)測患者預(yù)后的AUC 值是0.897，當最佳截斷點為26.125 時，敏感度和特異度分別為82.40%、82.70%。乳酸預(yù)測患者的預(yù)后的AUC 值是0.845，當最佳截斷點為3.72。時，敏感度和特異度為94.10%、75.30%。NLR 聯(lián)合乳酸水平預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.947，較單一指標對老年膿毒癥患者28 d 預(yù)后的預(yù)測更具有效性；說明兩者聯(lián)合預(yù)測可以明顯提高預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后準確性。孟揚揚等[21]研究表明NLR 聯(lián)合乳酸可以有效預(yù)測ICU 兒童膿毒癥患者預(yù)后，也證實了聯(lián)合監(jiān)測的效果。

綜上所述，NLR 或血清乳酸水平可以有效評估老年膿毒癥患者的疾病嚴重程度和臨床轉(zhuǎn)歸，當兩者聯(lián)合時可以更好地預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后；本研究尚缺乏治療72 h 及后續(xù)時間復(fù)查情況，膿毒癥的發(fā)展復(fù)雜多變，臨床工作中應(yīng)及時評估相關(guān)治療的動態(tài)變化，及時完善檢測項目，因根據(jù)臨床實際情況調(diào)整相應(yīng)的治療方案，以最大程度改善老年膿毒癥患者全身機能情況，減少病死率。