階梯減壓改善重型顱腦損傷患者的療效分析

熊方令，劉厚強，劉保華

徐州醫科大學附屬宿遷醫院神經外科，江蘇宿遷 223800

顱腦損傷是一種十分嚴重的神經外科疾病，其中重癥患者致死率超過50%[1]。在急診處理中，部分患者需要通過手術及時降低顱內壓。在常規手術中，主要按順序常規開顱，清除血腫及去骨瓣減壓，由于術中顱內壓陡然降低，術中可能出現很多意外情況，導致部分患者血壓急劇下降，術后顱內壓很難控制，無法降低至最佳范圍，出現對側硬膜外血腫形成或擴大、急性腦膨出等嚴重并發癥，危及患者生命[2-3]。這就需要針對手術方式及流程進行優化和改進，更好地控制患者顱內壓水平，防止術中并發癥。而階梯減壓能夠分階段降低顱內壓,盡可能避免發生上述術中并發癥，改善患者臨床預后[4]。因此，本研究 選取2019 年1 月—2022 年3 月徐州醫科大學附屬宿遷醫院神經外科收治的采取標準大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者82 例作為研究對象，針對階梯減壓改善顱內壓的效果展開分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經外科收治的82 例采取標準大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者進行回顧性分析，根據減壓方式將患者分為常規組和階梯組，各41 例。階 梯 組 中 男22 例，女19 例；年 齡17～78 歲，平 均（47.64±30.37）歲；體 質 指 數21～26 kg/m2，平 均（23.41±2.24）kg/m2。常規組中男23 例，女18 例；年齡17～78 歲，平均（47.58±30.31）歲；體質指數21～26 kg/m2，平均（23.26±2.07）kg/m2。兩組基礎資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷結果符合《臨床診療指南》中重癥顱腦損傷標準；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8 分。

排除標準：①合并其他器官衰竭癥狀者；②單純硬膜外血腫者；③凝血功能嚴重障礙者；④腦內術后再出血需再次手術者；⑤術后放棄治療者。

1.3 方法

常規組采用標準大骨瓣減壓手術：對患者進行CT 影像學檢測，根據頭顱CT 結果準備手術，取標準大骨瓣手術切口，分離皮瓣后鉆孔銑下骨瓣，打孔懸吊硬膜，切開硬腦膜后清除挫傷血腫，滿意止血后在骨窗緣硬膜下置入顱內壓監測探頭，常規關顱。

階梯組采用階梯減壓治療：術前準備工作和常規組相同，取標準大骨瓣型切口，額部注意規劃側腦室額角穿刺點，手術開始前在患側側腦室額角置入顱內壓監測探頭。在得到初始參數后緩慢釋放出10 mL 左右腦脊液，第1 次降低患者顱內壓水平，同時手術過程中持續監測患者顱內壓水平。切開顳部切口，鉆孔切開硬膜緩慢釋放部分積血，第2次降低顱內壓；打開骨瓣后，在血腫位置部分剪開硬膜，清除部分挫傷血腫第3 次降低顱內壓，監測顱內壓＜20 mmHg 后完全打開硬膜，第4 次完全清除挫傷血腫降低顱內壓。滿意止血后常規關顱。

1.4 觀察指標

①術中情況：包括手術指標減壓開始時間、出血量，以及是否血壓急劇下降、急性腦膨出、對側硬膜外血腫形成或擴大等。②顱內壓：監測術前、關顱前、術后即刻及術后72 h 時間點患者顱內壓水平。③患者昏迷情況：術前與術后72 h 采用GCS 測試進行評價，共3 項（睜眼反應、運動反應、語言反應），15 分，結果和清醒程度為正相關。④術后并發癥：包括腦膜腦膨出、顱內感染、腦積水（積液）。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

階梯組減壓開始時間為（18.41±2.47）min，低于常 規 組 的（20.58±4.31）min，階 梯 組 出 血 量 為（102.41±5.71）mL，低于常規組的（105.67±6.58）mL，差異有統計學意義（t=2.797、2.396，P＜0.05）。階梯組術中血壓急劇下降、急性腦膨出、對側硬膜外血腫形成或擴大的發生率比常規組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者顱內壓水平比較

手術開始后，階梯組各階段顱內壓水平均比常規組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者顱內壓水平比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者顱內壓水平比較[(±s)，mmHg]

2.3 兩組患者GCS 評分比較

階梯組術后GCS 評分比常規組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者GCS 昏迷評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者GCS 昏迷評分比較[(±s)，分]

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生比較

階梯組術后并發癥發生率比常規組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷多由外部因素造成的頭部創傷，其中主要包括腦組織挫傷、顱內出血、腦震蕩等類型，其中重癥顱腦損傷具有極高的致死率和致殘率[5]。患者顱腦損傷后顱內壓升高，若持續明顯升高，會對腦組織造成持續性損傷，進而出現腦組織缺血缺氧等情況，增加患者致死和致殘風險[6]。在顱內壓升高后，患者癥狀會明顯加重，出現腦疝的風險更高，患者會出現意識昏迷、瞳孔散大、肢體功能障礙等癥狀[7]。因此，在急診治療中，需要重點幫助患者降低顱內壓，緩解患者各項臨床癥狀[8]。

階梯減壓能夠分數次降低患者顱內壓，避免手術對腦血管造成的損傷，同時階梯減壓可以有效避免腦組織出現位移的情況[9]。本研究結果顯示：階梯減壓患者的減壓開始時間明顯較常規組更短（P＜0.05），這說明患者能夠更快地釋放血腫，降低顱內壓。階梯組患者的出血量較常規組少（P＜0.05），說明接受階梯減壓手術能夠獲得更為理想的效果，更快穩定患者各項生命體征[10-12]。手術開始后，階梯組各階段顱內壓均比常規組更低（P＜0.05），其中階梯組術后72 h 顱內壓為（17.12±2.12）mmHg，常規組為（18.31±2.47）mmHg。這說明通過階梯減壓能夠有效降低患者顱內壓水平。此外，在手術過程中階梯組患者出現血壓急劇下降、急性腦膨出、對側硬膜外血腫形成或擴大的數量明顯低于常規組（P＜0.05），說明在手術中能夠通過監測設備實時掌握患者顱內壓變化情況，更加準確地控制患者顱內壓[13-15]。王忠等[16]在針對重癥顱腦損傷患者進行研究時發現，通過持續顱內壓監測以大骨瓣減壓手術治療能夠顯著降低患者顱內壓，其中預后不良組患者術后顱內壓為（22.32±3.45）mmHg，高于預后良好組患者的顱內壓（17.32±3.23）mmHg，（P＜0.05）。提示通過減壓手術進行治療后，患者血腫以及受創組織得到清理，有效降低顱內壓。而在階梯減壓手術中，患者顱內壓在實時監測下能夠得到更精準的控制，在減壓過程中不會對患者腦血管造成損傷，患者昏迷指標評分更高。江敦清等[17]在針對60 例重型顱腦損傷進行研究后發現，為患者進行階梯減壓手術后患者GCS 評分明顯高于常規手術患者（P＜0.05）。觀察組術后GCS 評分為（9.56±1.18）分，高于常規組術后GCS 評分（8.03±1.14）分（P＜0.05）。而本文中階梯組術后GCS 評分為（8.67±1.02）分，常規組術后GCS 總評分為（8.01±1.23）分，其研究結果與本文數據一致。此外，重癥顱腦損傷容易出現壓力填塞現象，一旦顱內壓快速降低導致壓力填塞效果消失，患者出現血管破裂或者腦膨出等術后并發癥的風險將會更高[18]。本研究結果提示：階梯組術后并發癥例數比常規組少（P＜0.05）。這說明通過階梯減壓手術能夠緩慢降低患者顱內壓，有效降低患者出現各類術后并發癥的風險。

綜上所述，在為重型顱腦損傷患者予以搶救時，運用階梯減壓的方法可以有效降低患者的顱內壓，幫助患者更快恢復意識，并控制術后并發癥的發生率，建議在重型顱腦損傷的治療中予以借鑒。