反應性紅細胞增多癥伴大腦前動脈夾層動脈瘤致腦梗死1例

楊卜凡，鄒新宇，龔小沉，都泓材，陳忠倫，唐宇鳳，李肇坤

1 病例介紹

患者男性，51歲，因“突發左下肢無力7小時，加重伴反應遲鈍、尿失禁4小時”于2021年7月8日15：30入院?；颊哂谌朐寒斎丈衔?：30出現左下肢無力、行走困難，需扶行，無意識障礙、二便失禁?；颊呶从柚匾暋?1：30患者下肢無力癥狀加重，攙扶下仍無法行走，伴反應遲鈍、尿失禁。15：30急診以“下肢無力”收入病房。

既往史及個人史：小學文化程度，既往體??；患者近3月于西藏地區工作，自覺有陣發性胸悶不適，未正規診療，10 d前患者在工作時出現后枕部隱痛，測血壓最高為188/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服降壓藥后頭痛緩解，后未再服藥及監測血壓；既往無糖尿病、腦血管病、心臟病等病史；無風濕及自身免疫性疾病史；無煙酒史、冶游史及家族遺傳病史；此次發病前無外傷、手術史，無感染、毒物等接觸史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓126/72 mmHg。內科查體未見明顯異常。神經系統查體：神清語利，高級皮層功能減退（反應力、計算力下降為著），顱神經查體無異常；左下肢肌力2級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常；四肢腱反射正常，左側Babinski征陽性；左下肢痛覺減退，余深淺感覺無異常；左下肢跟膝脛試驗無法完成，余共濟運動查體正常；腦膜刺激征陰性；mRS 4分，NIHSS 7分，MMSE 9分。

輔助檢查：

實驗室檢查（2021-07-08）：急診血常規檢查示紅細胞計數6.9×1012/L[正常值（4.30～5.80）×1012/L]，血紅蛋白201 g/L（正常值130～175 g/L），紅細胞壓積0.607（正常值0.400～0.500）；電解質未見明顯異常。

影像學檢查：院外頭顱MRI（2021-07-05）未見明顯異常。急診頭顱和腰椎CT（2021-07-08）均未見明顯異常。

入院診斷：

定位：右側大腦半球

（大腦前動脈供血區域）

定性：左下肢無力原因待查，血管性？

診療經過：患者主要臨床表現為突發左下肢無力伴反應遲鈍和尿失禁，結合查體的陽性體征，病變位于右側額葉可能性大；患者急性發病，考慮血管病變可能，結合定位診斷，考慮右側大腦前動脈病變可能。此外，患者為中青年，需排除其他疾病所致神經功能缺損可能，如神經變性疾病、代謝、中毒、遺傳、外傷、感染性疾病、脫髓鞘疾病及腫瘤等。

患者入院后完善檢查，二便常規、紅細胞沉降率、凝血功能、D2聚體、降鈣素原、肝腎功能、感染篩查、免疫全套、中性粒細胞胞漿抗體、甲狀腺激素、腫瘤指標、心肌標志物、腦鈉肽等均未見明顯異常；糖化血紅蛋白6.8%，稍高于正常標準；糖耐量試驗：空腹血糖4.48 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L；復查血常規：紅細胞計數6.64×1012/L，血紅蛋白195 g/L，紅細胞壓積0.58，仍高于正常范圍；心臟彩超、動態心電圖、雙下肢靜脈血管彩超未見明顯異常；胸部CT：雙肺未見感染征象；頭顱MRI（2021-07-12）：右側額葉、半卵圓中心、胼胝體體部及膝部急性腦梗死灶（DWI序列高信號，ADC序列低信號）（圖1）；頭顱MRV：未見明顯異常；胸椎、腰椎MRI：未見脊髓受壓變性。

圖1 頭顱MRI檢查結果（發病4 d）

綜合患者發病特點及輔助檢查結果，考慮定性診斷為急性缺血性腦血管病。院內完善影像學檢查了解患者腦血管情況。頭頸CTA（2021-07-09）：右側大腦前動脈狹窄及瘤樣突起（圖2）；頭顱DSA（2021-07-15）：右側大腦前動脈夾層并動脈瘤（圖3）；頭顱血管高分辨MRI（2021-07-17）：右側大腦前動脈A2段夾層伴壁間血腫（圖4）。

圖2 頭頸CTA檢查結果

圖3 頭顱DSA檢查結果

圖4 頭顱血管高分辨MRI檢查結果

患者入院后予以口服阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，氯吡格雷片75 mg，每日1次，雙聯抗血小板聚集，皮下注射低分子肝素鈣5000 U/d抗凝治療，口服阿托伐他汀鈣片，每晚20 mg，調節血脂，口服羥基脲片，一次0.5 g，每日2次，降細胞治療。入院7 d后患者肌力明顯好轉，左下肢肌力4級，左下肢痛覺較前靈敏，mRS 2分，NIHSS 1分，計算力稍好轉，MMSE 19分。2021年7月19日患者好轉出院，1月后隨訪，病情進一步改善，mRS 1分，NIHSS 0分，MMSE 21分，未再發生腦血管事件。

最終診斷：

急性腦梗死

右側額葉、半卵圓中心、胼胝體體部及膝部

少見原因型（動脈夾層）

右側大腦前動脈夾層并夾層動脈瘤

反應性紅細胞增多癥

高血壓3級（很高危）

2 討論

夾層動脈瘤是由于動脈血管壁彈性層和中層的破壞所致，其發病機制不清，可能與腦頸部外傷、血管炎、動脈粥樣硬化、高血壓等危險因素有關，隨著診斷技術的進步，近年來其發病率不斷上升[1-5]。本例患者既往有血壓升高病史，未予以積極控制及監測，影像學檢查可見大腦前動脈夾層伴動脈瘤，考慮患者夾層動脈瘤的發生與未控制的高血壓所致血流動力學改變有關[6]。值得注意的是，本例患者發病前有高海拔地區工作經歷。既往研究發現，高海拔地區居民體內的紅細胞數量常明顯增加，以保證組織供氧，即高原性紅細胞增多癥，屬反應性紅細胞增多癥的一種常見類型。隨著紅細胞數量增多，血紅蛋白濃度升高，導致血液黏滯度增加，血流速度下降，使得血栓形成的風險升高，腦梗死的風險增加，既往研究也發現該類人群的腦梗死風險顯著高于正常人群[7-11]。

本例患者行DSA檢查時可見血流速度明顯減慢，結合患者病史、臨床表現、發病時的工作環境以及入院后的相關檢查結果，推測此次急性腦梗死伴夾層動脈瘤發生的可能機制為：患者在高海拔環境下因缺氧導致機體適應性改變，出現反應性紅細胞增多癥，后者導致血紅蛋白增多、血液黏稠度增加、血流速度減慢。在既往動脈粥樣硬化的基礎上，未控制的高血壓產生的血壓波動進一步造成血流動力學改變，進而形成動脈夾層及夾層動脈瘤，尤其在紅細胞增多的內環境下，繼發原位血栓形成，最終導致了急性腦梗死。

本例患者伴反應性紅細胞增多癥，它是導致卒中的一種罕見但可預防的病因，起始治療包括羥基脲降細胞，阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療[12]。因此，在監測凝血功能的同時，給予該患者羥基脲、阿司匹林和氯吡格雷、低分子肝素鈣等個體化治療。治療后患者病情明顯好轉，且未發生出血事件。出院后繼續給予患者抗血小板聚集治療，目前未再發生腦血管事件。

對于此類患者，可以嘗試在密切監測出血風險的情況下，住院期間盡早給予雙聯抗小板聚集、抗凝治療，出院后可調整抗血小板治療的強度，使用單藥抗血小板治療。上述方案既可以避免強力抗栓所致出血等風險，也可以避免抗栓力度不夠造成患者病情加重，延誤最佳治療時機。隨著神經介入技術的發展及診斷水平的提高，越來越多的大腦前動脈夾層動脈瘤可被及時識別，不過其具體的發病機制及治療方案仍有待進一步的研究探索。