1例青年卒中患者的多模態影像檢查

李昕，張英魁，曹康熙，袁慶海

影像檢查在卒中的診斷、鑒別診斷和療效評估中都具有重要的臨床價值。在影像學技術中，MRI既有多序列優勢，又可同時進行功能成像，對卒中患者可同時實現從形態到功能的多維度評估，為制訂正確的治療方案和評估預后提供重要的影像學依據。本文對1例青年卒中患者的多模態影像評估進行總結，與大家分享。

1 病例介紹

患者女性，41歲，主訴為陣發性左上肢麻木14天，加重伴言語笨拙12小時，于2021年12月4日入院。

現病史：患者于入院前14 d無明顯誘因出現左上肢麻木，初為手指麻木，逐漸進展為左前臂麻木，為發作性，每日1～2次，每次持續3～5 min，多于每日上午發作，并伴有頭部沉悶感，可自行緩解。入院前12 h出現一過性言語笨拙，表現為發音不清晰，持續約2～3 min后好轉，未出現意識障礙及肢體活動不靈癥狀。

既往史：4個月前有左側基底節腦出血病史，未遺留明顯肢體及言語障礙。高血壓病史1年，最高達160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往口服苯磺酸左旋氨氯地平片降壓治療，每日2.5 mg。

入院查體：內科查體未見異常。神經系統查體：意識清楚，語言流利，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接和間接對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力正常，左側Babinski征陽性，無頸項強直，余神經系統查體未見陽性體征。

門診影像學檢查經過和診斷思路：門診頭顱NCCT（2021-12-04）排除腦出血，提示右側額葉有低密度影，可疑腦梗死（圖1A）。為進一步明確診斷，立即行頭顱MRI檢查，結果顯示，DWI序列中右側額葉、頂葉皮層及皮層下多發點、片狀高信號改變，FLAIR序列中右側額葉、頂葉可見條形血管高信號征（圖1B～D）。

圖1 門診期間NCCT及MRI檢查結果

門診影像學檢查結果中，NCCT并沒有顯示右側頂葉皮層及半卵圓中心的病灶，根據MRI上病灶的分布形態，分析腦梗死的發病機制符合大血管病變導致的分水嶺梗死；FLAIR序列可見相對于蛛網膜下腔的條狀、點狀或管狀高信號，即液體衰減反轉恢復血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）。FVH是預測血管狹窄程度的一個重要因子，也代表了二級側支循環的建立[1]。綜上所述，考慮患者存在大血管狹窄或閉塞的情況，建議入院進一步治療。

患者住院后影像學檢查過程和診療思路：完善實驗室檢查，包括血常規、尿常規、凝血常規、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白等項目，結果均未見異常。給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d雙聯抗血小板治療。

入院后于2021年12月6日進一步行頭頸部CTA檢查，結果提示以顱內大腦中動脈、大腦前動脈狹窄為主的血管狹窄或閉塞，同時閉塞血管周圍見煙霧血管形成，頸動脈及后循環血管正常（圖2）。青年卒中的病因構成更加復雜，包括動脈粥樣硬化、動脈夾層、煙霧病、血管炎、卵圓孔未閉等[2]。其中煙霧病和動脈粥樣硬化導致的血管閉塞在閉塞血管周圍均可見煙霧血管生成，鑒別困難，但兩者發病機制不同，血管壁病理表現存在顯著差異，臨床治療也截然不同。該患者雖然存在動脈粥樣硬化的危險因素——高血壓，但也不能完全除外煙霧病可能。經神經外科會診后，考慮臨床上常用的血管造影診斷方法（CTA、MRA、DSA）均無法顯示血管壁橫斷面，也無法區分血管壁的具體病理表現，而HR-MRI血管壁成像結果與病理表現具有較高的一致性，且其在血管重塑特征、動脈粥樣硬化斑塊的穩定性和負荷評估方面具有獨特的優勢[3-4]，建議進一步完善HR-MRI血管壁成像檢查和MRI灌注成像檢查。2021年12月18日行HR-MRI血管壁成像，結果顯示雙側大腦中動脈管壁偏心性增厚，增強掃描可見右側大腦中動脈管壁明顯強化，左側大腦中動脈管壁中度強化，可以進一步明確引起大腦中動脈閉塞的原因是動脈粥樣硬化，同時因增強后斑塊強化明顯，提示斑塊內存在炎性反應（圖3）。

圖2 頭頸CTA成像

圖3 HR-MRI管壁成像及灌注成像

綜合上述結果，同時患者及家屬強烈希望介入手術治療，所以對患者進行了右側大腦中動脈支架置入術治療（2021-12-20）。術前DSA結果：左側大腦中動脈閉塞，煙霧血管形成，左側大腦前動脈未顯影，右側大腦中動脈M1段重度狹窄，右側大腦前動脈纖細，雙側大腦后動脈向雙側大腦前動脈及大腦中動脈供血區代償，雙側后交通動脈未開放（圖4A～B）。術中通過觀察煙霧血管的形態考慮符合動脈粥樣硬化所引起的煙霧現象。球囊擴張右側大腦中動脈后造影可見右側大腦中動脈血運恢復，煙霧狀血管較前減輕（圖4C）；右側大腦中動脈支架置入后，右側大腦中動脈血流恢復通暢，遠端血流明顯改善（圖4D）。該患者進行介入手術1 d后，自述左前臂麻木、頭部沉悶感消失。

圖4 介入治療過程DSA影像的變化

2 討論

近年來青年卒中的發病率有上升的趨勢，中低收入國家的青年卒中在2013年的發病率幾乎是1990年的兩倍[5-6]。在青年階段發生卒中，患者的生產勞動力明顯降低，并且由于患者致殘狀態的生存時間長，給社會帶來巨大的經濟負擔。

在卒中的影像學檢查中，NCCT可以幫助臨床快速排除腦出血，但是其對急性期梗死的診斷不如DWI序列敏感。MRI可多序列成像，不僅可對病變進行形態學的評估，還可從功能上對患者進行更全面的評估，其中DWI序列是最重要的序列，因其能夠探測水分子的擴散行為，所以迄今為止仍然是診斷缺血性卒中梗死核心最敏感的方法。另外，MRI FLAIR序列上的血管高信號征既是預測血管狹窄程度的一個重要特征，也代表了二級側支循環的建立。

對于卒中患者的評估，僅僅局限于形態上的評估是遠遠不夠的，MRI灌注成像在不使用對比劑的前提下，就能夠精準地反映腦組織血流灌注情況，使用方便，可重復性高，可在治療前和治療后對腦組織灌注情況進行評估。腦血管狹窄患者準備接受介入手術時，需要做一些傳統的影像檢查，如CTA、MRA或DSA，但是這些檢查僅僅可以幫助發現管腔狹窄情況及責任血管，不能準確評估血管壁的病理改變。HR-MRI管壁成像是對上述傳統血管成像方法很好的補充。

本例患者通過多模態影像檢查，不僅在介入治療術前準確地評估了梗死的范圍和血管狹窄的情況，還對梗死的病因進行了鑒別，同時通過灌注等功能成像的結果，評估治療后的腦血流恢復情況等，通過這種完整的評估，更有助于臨床醫師確定患者個體化的治療方案。

對于缺血性卒中而言，制訂更精準的治療方案有賴于病因學診斷，該病例從門診到住院后逐步完善的影像學檢查，完成了從梗死臨床診斷到梗死病因探索的完整過程。在明確梗死原因是煙霧病還是動脈粥樣硬化的過程中，HR-MRI管壁成像提供了重要的影像學依據。

不同病因的缺血性卒中遠期預后不同，臨床治療的方案也不同。煙霧病病理特征主要為動脈壁彈性內膜增生、中膜纖維變性，無炎癥細胞或脂質細胞浸潤，其血管狹窄的特點是血管外徑縮小，管壁厚度改變不明顯，動脈病理性收縮是血管進行性狹窄的主要原因[7]。還有文獻報道煙霧病大腦中動脈內膜增生的程度遠輕于中膜萎縮的程度，故血管壁增厚不明顯[8]。文獻報道煙霧病患者在HR-MRI血管壁成像上的表現為動脈管壁輕度環形增厚，增強后強化不顯著，可呈均勻輕度強化[9-10]。另有報道煙霧病患者在HR-MRI血管壁成像中表現為局部動脈完全閉塞，但不能識別動脈管壁及管腔。

動脈粥樣硬化患者顱內動脈呈粥樣硬化的病理改變，包括纖維化、內彈力層異常、膽固醇沉積、炎性細胞浸潤等[11]。動脈粥樣硬化導致動脈壁偏心斑塊的病理表現為動脈壁偏心性增厚，增厚的內部組織壞死后與沉積的脂質結合形成粥樣物質，內含脂質核心、纖維帽、新生滋養血管、炎癥細胞[12]。既往的研究表明，管壁偏心性增厚及顯著強化均是動脈粥樣硬化斑塊的特點[13]，管壁顯著強化提示病理成分較復雜、內部新生血管較多，且伴有炎癥細胞浸潤[14]。大腦中動脈狹窄后，大腦前、后動脈可通過腦膜動脈向大腦中動脈遠側分支代償供血，閉塞的大腦中動脈周圍伴煙霧血管生成。我們考慮可能此例患者年齡較輕，高血壓病史1年多，血管閉塞時間較長而代償供血不足，致使新生血管形成。有文獻報道高血壓、高血脂等動脈粥樣硬化危險因素可造成動脈壁炎性反應、內皮細胞受損以及動脈內膜增厚[15]。

本病例雖然并不復雜，但通過一系列目的明確、針對性強的多模態影像檢查，對其卒中部位、責任血管、發病機制、病理推斷等都做出了清晰的判斷，有力地指導了臨床個體化的診療計劃。通過此例患者的影像學診斷過程，提示我們多模態影像學檢查可以使青年卒中的病因學診斷更加精準，為臨床診療提供可靠的依據，從而可以給患者帶來更佳的預后。