引導以腦血管病專科為擇業方向的美國醫學教育探索的啟示

韓麗娟，張馨，黃嶸，李敬偉，徐運

受人口老齡化及缺血性卒中高致殘率、高致死率的影響，全世界對腦血管病專科醫師的需求日益增長。然而，對神經科的畏懼以及腦血管病專科培訓不足導致腦血管病專科醫師相對緊缺[1]。師資配備不足，教學方法落后，治療手段有限，職業倦怠率高，神經解剖復雜，以及神經科查體困難等是腦血管病專科醫師短缺的重要原因[2]。為此，美國醫學教育著眼于課程調整、師資培訓以及腦血管病亞專科建設，對本科生、醫學生及畢業后醫學教育進行了長程系統性優化，以引導更多人從事腦血管病專業。本文對此進行介紹和總結，為我國腦血管病專科醫學教育發展提供思路。

1 盡早開展本科生腦血管病相關教學

美國醫學教育類似我國的研究生教育，學生需完成普通本科學習并通過醫學院入學考試后，才能進入醫學院學習。調查研究發現，目前與神經科學有關的大學課程多以基礎科學為主，缺乏臨床教學內容[1-2]，僅有2.7%的本科生考慮選擇從事神經科工作[1]。因此，美國神經病學會鼓勵大學教育增加臨床教學，特別是腦血管病專科相關教學內容，用豐富有趣的腦血管病實例增加學生的感性認識。通過多種形式，如成立腦血管病學習小組，參加腦血管病基礎或臨床研究相關的實習項目，促進醫療機構與大學合作，鼓勵學術型腦血管病專科醫師參與大學生教學等方法，增加大學生對神經科及腦血管病專業的興趣[1]。具體實施時，強調以不與本科生日常課程沖突為原則，借助大學校園、醫療機構或是網絡資源，制訂合理的教學計劃、學習目標及評估指標。導師在引導學生發揮自主性的同時，要幫助學生選擇課程，制訂學習計劃，包括學習目標、學習時長、工作責任及文獻閱讀量等。

美國弗吉尼亞科技大學開設的“臨床神經病學實踐”項目將每周一次的75 min理論教學和每周半天的臨床見習相整合[3]，不僅在教學中教授學生如何提出問題，解決問題，開展背景調查等研究方法，還通過臨床見習鍛煉了學生醫患溝通能力，培養了互相尊重、責任心和自信心等品質。該項目明顯增加了學生對包括腦血管病在內的常見神經系統疾病的認識，激發了大學生對腦血管病專科的興趣。

2 針對性培養醫學生腦血管病相關基本功

醫學生對神經科的畏懼在學完神經病學基礎和臨床課程后甚至會更加嚴重，這與神經系統疾病繁雜，神經科解剖復雜及查體困難有關[2]。腦血管病病情變化快，工作中經常遇到溝通困難的情況，又進一步增加了醫學生對腦血管病的恐懼感。因此，醫學院神經科教育的調整強調以醫學生需求為中心，突出教學重點，提高醫學生參與度，幫助醫學生領會神經科的內涵，注重醫學生溝通能力的培養。臨床研究發現，上級醫師在查房前對患者病情進行簡單介紹，與醫學生說明需要溝通交流的重點，在查房后進行簡短的總結能夠明顯提高醫學生對腦血管疾病的理解及醫患溝通能力[4]。

模擬教學是提高神經科查體教學效率，讓醫學生盡早接觸真實患者，培養其對神經科興趣的有效手段。美國西弗吉尼亞大學醫學院的“神經科日（Neuro Day）”課程，將神經科查體教學與模擬查房相結合[2]。在正式授課前1周，學生先通過視頻預習神經科查體內容，了解解剖知識，熟悉教學內容。模擬查房時，將學生分為10～11人的小組，針對11位患有神經科典型疾病如腦血管疾病真實患者進行模擬診療。患者分布在不同房間，每個房間還配有1名指導老師，醫學生需要完成相應的病史采集及查體。通過“神經科日”的沉浸式學習，醫學生對腦血管病等常見疾病有了感性的認識，鍛煉了神經系統查體及溝通能力，減少了對神經病學和腦血管病專科的恐懼感。

3 健全腦血管病專科培訓體系

全面清晰的專科培訓體系是學科儲備人才的關鍵。美國自2003年起設置了具有專業認證的腦血管病專科培訓[5]。近年來，隨著大血管閉塞卒中血管內治療的發展，又派生出了神經介入亞專科。神經科住院醫師完成4年住院醫師培訓后，繼續1～2年的腦血管病或神經重癥專科培訓，再接受2年的神經介入亞專科培訓，最終成長為神經內科體系培養的介入醫師，約占神經介入醫師的1/3。與神經外科或影像科專業培養的神經介入醫師相比，神經內科介入醫師能夠為卒中患者提供全程醫療服務，包括急診室初診、溶栓、血管內治療、重癥監護、住院治療及出院后門診隨訪。為了進一步優化神經內科介入醫師培養體系，打破職業發展壁壘，美國醫學教育從導師任職、輪轉科室分配及教學模式，如利用虛擬現實仿真技術等增加學員動手機會等方面進行調整，不斷對神經內科介入醫師培訓進行完善[6]。

4 強化醫學教育師資培訓

師資是醫學教育的核心，也是吸引專業人才的重要資源。為了完善師資儲備，美國神經病學會將神經病學醫學教育設定為一個專門的亞專科。專科培訓時長為1～2年，培訓內容包括課程設置、教學方法研究等[7-8]。同時，鼓勵臨床醫師參與教學工作，注重“臨床-教育者（clinician-educators）”的培養，對醫師的教學能力進行考核，設立專門的教學晉升路線。在美國，神經科住院醫師是醫學生近1/3醫學知識的來源[7]。因此，對住院醫師進行醫學教學能力的培訓和考核是改革的重點。改革建議設置專門的教學課程，將教學能力如教學理論、教學技巧等作為住院醫師培訓核心勝任力的考核指標[8]。

耶魯大學醫學院設置了住院醫師長期臨床教學培訓項目，培訓內容包括啟迪式課程、核心領導力培養、床邊教學以及導師能力培訓等。住院醫師不僅是臨床課程小組學習的領導者，還可以利用情景模擬，以“教師”的身份進行教學。通過培養住院醫師的核心臨床教學能力，實現高效率的腦血管病相關教學，增加醫學生及住院醫師對腦血管病專業的興趣[7-8]。

5 討論和建議

隨著人口老齡化及血管內治療的發展，我國對腦血管病專科醫師的需求將不斷增加。美國醫學教育改革探索的經驗給我國腦血管病醫學教育發展提供了思路。我們需對本科生至畢業后醫學教育進行整體規劃，強化師資培訓，以學生為中心改進教學模式，豐富教學內容，增加教學內容的臨床相關性、多樣性，合理分配教學時間，針對職業核心勝任力制訂規范的、面向對象的考核及評估指標。結合中國實際，將成果導向的教育理念應用到醫學本科腦血管病教學中，增強學生的主動性[9]，注重醫患溝通等“軟實力”的培養。最終通過有效教學模式增加醫學生和住院醫師對腦血管病內涵的理解，激發他們對腦血管病的興趣，吸引更多人將來從事腦血管病專科工作。