不同保守治療方法在輸卵管妊娠中的治療分析

劉 芳 武明莉 楊小風 婁 歡 張 穎

鄭州大學附屬鄭州中心醫院婦產科(鄭州 450000)

異位妊娠(ectopic gestation,EP)是受精卵著床于子宮腔外的妊娠，其發病率為2%[1]。自然受孕發生異位妊娠的風險是試管受精周期的3倍，及時診斷和適當治療可降低孕產婦的死亡率。在臨床中提高對危險因素的認識以及治療技術的改進，使得輸卵管妊娠能夠在危及生命前被發現。輸卵管妊娠目前仍然是妊娠早期孕產婦死亡的主要原因，占孕期死亡的6%～13%。 EP最常見于年輕女性，最常見的癥狀為腹痛，臨床通過血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)、超聲可以及早診斷EP[2]。應用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治療EP患者是有效且安全的，甲氨蝶呤可作為單劑量(MTX 1.0 mg/kg或50 mg/m2，不含葉酸)或多劑量方案(MTX 1.0 mg/kg，每日0，2，4，6次，在第1，3，5，7天口服葉酸0.1 mg/kg)。為了減少副作用，提高病人的依從性、降低費用，臨床多采用單劑量方案[3]。本文選擇參與者為收治的輸卵管妊娠患者200例(時間選擇：2018年1月—2020年12月)，以治療方案進行分組(共2組，各100例)，研究旨在探討臨床治療選用甲氨蝶呤+腹腔鏡輸卵管線性切開術聯合治療對輸卵管妊娠患者治療效果產生的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇參與者為收治的輸卵管妊娠患者200例(時間選擇：2018年1月—2020年12月)，以治療方案進行分組(共2組，各100例)。對照組為腹腔鏡下輸卵管線性切開術+術中采用甲氨蝶呤治療，研究組為術前采用甲氨蝶呤+腹腔鏡輸卵管線性切開術聯合治療。對照組年齡20～41歲，平均年齡為(31.86±7.29)歲；干預組年齡22～40歲，平均年齡為(31.05±7.84)歲。經陰道超聲檢查并檢測β-hCG，所有患者均記錄病史及簽訂知情同意書。200名患者納入標準，血流動力學穩定，經陰道超聲檢查異位腫塊大小<4 cm，血清β-hCG<15 000 mIU/mL,所有患者均做上述檢查。排除標準為：年齡<18歲，清宮后血清β-hCG水平下降或有滋養層絨毛；初始β-hCG水平<1 500 mIU/mL，48 h后進一步下降；血液動力學不穩定且有破裂跡象和癥狀；肝臟功能(血清轉氨酶濃度>正常值的2倍水平)、腎功能(血清肌酐濃度>1.5 mg/dL)、血液疾病、腎上腺功能不全、活動性肺病、消化性潰瘍病、對甲氨蝶呤過敏的患者。本研究已經過醫院倫理委員會批準，數據采集自本院病案系統，通過輸入患者的個人信息(年齡、性別和家庭住址)，包括相關疾病和患者的情況，取得患者的資料。2組資料相關指標對比無差異(P>0.05)，結果可比對。

1.2 方法

研究組在術前進行MTX 50 mg/kg肌注，48小時后進行腹腔鏡輸卵管線性切開術治療。腹腔鏡手術如下：患者選擇頭低臀高，仰臥位。行氣管插管、靜脈全麻，于腹腔鏡下對包塊最為突出的部位線性切開，長度為0.5～1.0 cm，將妊娠物取出對創面進行反復沖洗，之后進行雙極電凝止血，開放其創面。

對照組進行腹腔鏡下輸卵管線性切開術治療，術中應用MTX治療；手術方法和干預組一致。在應用電凝止血之后，于輸卵管系膜處給予20 mg MTX注射。

1.3 指標觀察

在第4日和第7日測定β-hCG水平，若部分患者其β-hCG水平從第1天開始沒有下降<15%，其他患者β-hCG水平在第7天比第4天下降至少15%，患者出院后每周隨訪一次，檢測血清β-hCG水平。MTX毒性的跡象即為不良反應，如白細胞減少、血小板減少、肝酶升高，仔細觀察尿素和肌酐水平。療效分為三個等級，若患者聯合用藥后，癥狀明顯緩解且癥狀完全消失，腹部超聲探查可見其包塊明顯縮小或者完全消失，β-hCG檢查結果接近正常值或正常，即為通暢；若患者聯合用藥后，癥狀明顯緩解，腹部超聲探查可見其包塊縮小超過70%，β-hCG檢查結果明顯低于1 000 IU/L，即為通而不暢；如治療后無法達到以上所述，且癥狀比治療前加重，包塊增大或縮小低于70%，β-hCG檢查超過1 000 IU/L，即為不通暢。

1.4 統計學研究

2 結 果

2.1 2組輸卵管通暢率分析

干預組輸卵管通暢率49.0%(49/100)；對照組為31.0%(31/100)；2組輸卵管通暢率比較有明顯差異，且干預組優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組輸卵管通暢率比較 (n=100)

2.2 2組手術指標分析

干預癥狀消失時間(手術時長、術中出血量、β-hCG恢復至正常所需時間)比較有差異，且干預組癥狀消失時間短于對照組，2組比對差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術指標比較

3 討 論

輸卵管妊娠在孕產婦中的發生率較低，但該病嚴重損害女性的健康和生育能力。輸卵管壁內或間質部分約1 cm長，穿過子宮肌層，這是精子進入輸卵管和胚胎進入空腔的開口。在輸卵管壺腹部的黏膜下，有一系列大的塊狀血管，主要是來自輸卵管供應的靜脈。在排卵時會充血，使毛囊更接近卵子，這些血管在較厚的縱向肌肉層中運動。管腔較寬，黏膜有較多皺褶，皺褶上有纖毛細胞和分泌細胞。細胞因感染、既往宮外孕、手術而受損，使患者更易發生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠可以在患者病情惡化前診斷，診斷是使用經陰道超聲和血清β-hCG進行測定。

目前，手術和保守治療是治療輸卵管妊娠的兩種方法。兩者都是有效的，治療方式選擇取決于臨床情況、異位腫塊以及醫院的醫療水平。單劑量MTX在以往臨床治療中有效，且治療成功與β-hCG水平呈負相關。MTX用于治療女性輸卵管妊娠是1982年首次提出的，目前已被廣泛接受。此外，MTX作為目前廣泛用于輸卵管妊娠早期診斷的一個序列，其作用變得更加重要。應用單劑量MTX在療效和耐受性方面具有優勢，它已被證明是一個很好的替代腹腔鏡治療方法。另外，作為目前輸卵管妊娠早期診斷的廣泛應用的結果，MTX的作用已變得越來越重要。臨床證明，單次肌內注射MTX成功治療了異位妊娠。單劑量方案治療異位妊娠的成功率約為75%至90%以上，且毒副作用低，并發癥少，與多藥相比患者更易接受劑量方案。盡管單劑量方案成功的預測因素已在各種研究中廣為人知，但由于β-hCG水平在第4天到第7天之間下降不到15%，因此反復注射MTX的成功預測者尚未得到認可。因此，當重復注射時，醫生和患者往往會擔心失敗，尤其是當β-hCG水平在第4天到第7天之間顯著升高時。此時，大多數患者會選擇手術治療。初始β-hCG水平、異位妊娠腫塊的大小、胚胎心管搏動的存在、盆腹腔積液的存在以及腹部疼痛已被認為為單劑量方案成功的預測因素，但是重復注射成功的預測因素尚不清楚。血清β-hCG清除的初始滯后時間必須考慮β-hCG水平的長半衰期(36 h)， 滋養細胞對甲氨蝶呤的細胞毒性作用的最初反應是向循環中釋放β-hCG。且MTX是一種葉酸類似物，是一種抗代謝物質，通過抑制二氫葉酸還原酶的作用干擾脫氧核糖核酸的合成；它干擾嘌呤核苷酸胸苷酸和氨基酸絲氨酸和蛋氨酸的合成。這導致了對滋養細胞組織的細胞毒性作用。MTX阻止了細胞滋養層的有絲分裂，但合胞核母細胞團仍在增加并產生β-hCG。

Ruhat等人于1980年首次報道了異位妊娠應用腹腔鏡手術治療，從那時起技術發展已經相當可觀，今天的技術包括根治性治療和保守的藥物管理。對于希望保留未來生育能力的女性，行輸卵管切開術手術被認為是治療異位妊娠的金標準。腹腔鏡手術與開腹手術相比，在效率、安全性、成本和生殖結局方面具有優勢。過去多采用腹腔鏡輸卵管切開術，術后一般不縫合，保持傷口開放。線性輸卵管切開術必須沿反腸系膜邊界進行，以保留輸卵管血管。切口應在異位妊娠包塊上進行，到達輸卵管的近端(內側)部分。與保守切除術相比，線性輸卵管切開術中保留輸卵管后，未來的生育結局有改善。本研究中MTX聯合腹腔鏡輸卵管線性切開術治療干預組輸卵管通暢率49.0%(49/100)；對照組為31.0%(31/100)。MTX治療后的疼痛可能是由于輸卵管流產或血腫導致的，在大多數醫療管理中，這會增加患者治療的失敗率。在本研究中，當血清β-hCG水平<1500 mIU/mL時，MTX加腹腔鏡輸卵管線性切開術后輸卵管通暢率為49.0%，證實腹腔鏡輸卵管線性切開術的有效性。在β-hCG水平低于5 000 mIU/mL的狀況下，單劑量腹腔鏡輸卵管線性切開術應用劑量為200 mg，同時肌肉注射MTX 50 mg，取得了較好的臨床效果。保守治療為患者保留了輸卵管，以保障輸卵管功能和組織結構，有效地滿足生育期女性的生育需求。腹腔鏡輸卵管線性切開術可減少術中出血量，減少對輸卵管組織造成的損傷。術前MTX肌注可對絨毛活性進行抑制，進而對滋養細胞的生長發育進行抑制，促進妊娠組織的脫離，進而減少術中出血，減少輸卵管二次損傷。本次研究結果顯示，干預癥狀消失時間(手術時長、術中出血量、β-hCG恢復至正常所需時間)比較有明顯差異，2組比對有統計學意義(P<0.05)；干預組療效高于對照組，且輸卵管通暢效果比對照組更為有效，可達到理想的遠期效果。

概而言之，術前MTX+腹腔鏡輸卵管線性切開術聯合治療輸卵管妊娠患者，可減少術中的出血量，減少因患者出血反復電凝止血而影響輸卵管功能，可推廣。