急性膽囊炎患者術后膽管損傷發生的診治及影響因素分析

常 亮

平頂山市第二人民醫院寶豐分院普外科(平頂山 467000)

現如今，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結構以及生活習慣的改變也在隨之變化，膽囊疾病的發病率也在呈逐年上升的趨勢，不僅嚴重影響患者的生活質量，還增加患者的經濟負擔。急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)屬于肝膽外科的常見疾病之一，病因多為結石嵌頓所致，如若臨床處理不及時，極易發生膽囊穿孔，嚴重威脅患者的生命。故及時有效的診治對患者的預后有重要意義。目前，臨床上多以手術治療為主，其治療目的為消除梗阻，緩解炎癥。隨著腹腔鏡設備的改進和手術經驗的豐富，目前，腹腔鏡膽囊切除術已成為急性膽囊炎患者的標準治療方法[1]。但術后膽管損傷的發生是腹腔鏡膽囊切除術的常見并發癥之一，如若不及時處理，可誘發多種疾病，如膽管狹窄、腹膜炎癥以及膽汁性的膽管損傷等等。隨著腹腔鏡膽囊切除術的不斷發展，關于膽管損傷的報道也越來越多，故腹腔鏡膽囊切除術術后發生膽管損傷應制定有效的預防措施，對患者的預后改善至關重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料隨機選取2019年3月—2020年6月經腹腔鏡膽囊切除術后發生膽管損傷的86例急性膽囊炎患者作為觀察組，其中男42例，女44例，年齡為28～78歲，平均年齡為(53±0.5)歲，病程時間為10～72 h，平均病程時間(41±5.6)h；另選同期腹腔鏡膽囊切除術治療未發生膽管損傷的56例患者作為對照組，其中男31例，女25例，年齡為27～78歲，平均年齡為(52.5±0.6)歲，病程時間為9～72 h，平均病程時間(40.5±5.5)h。2組患者的臨床資料經統計學分析無差異性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：文中所有研究病例均經《急性膽囊炎東京指南核心要點(2018版)》[2]的納入標準,并經臨床超聲以及實驗室檢查確診為急性膽囊炎，符合手術適應癥；觀察組患者均伴有術后膽管損傷的癥狀與體征。排除標準：合并有惡性腫瘤者；存在其他重大臟器，如心、肝、膽等臟器疾病者；病例資料不完整者；所有研究資料均經醫院倫理會審核通過，并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 研究方法

2組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術，同時記錄2組患者的基本病歷資料，其中主要包括患者的年齡、性別、合并癥慢性病史、術前血清膽紅素的水平、術前膽囊壁厚度(>4 mm、≤4 mm)、術前肝功能指標；其次采取回顧性分析的方法，對2組患者的手術時間、術中是否操作不當、膽囊三角區的解剖是否變異、手術經驗是否充足等等進行分析比較。

1.4 統計學分析

文中采用SPSS 20.0軟件包進行分析，2組計數資料采用率表示比較采用卡方值檢驗，計量資料采用均數±標準差，組間以及單因素t檢驗，Logistic回歸分析變量行多因素分析，以OR值為危險因素分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者的基本資料以及手術情況比較

經文中比對發現，病歷資料中膽囊壁厚度≥ 4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫經統計學分析有差異性(P<0.01)；手術情況中比較發現，膽囊三角區的解剖變異、術中操作不當、術中經驗不足中，經統計學分析有差異性(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的基本資料以及手術情況比較 n(%)

2.2 多因素分析

將以術后發生膽管損傷作為自變量X,分別賦值1和0(見表2),進行多因素Logistic回歸分析,經過多因素分析發現膽囊壁厚度>4 mm=1,≤4 mm=0；Calot三角充血：存在變異=1，不存在變異=0；Calot三角水腫：存在變異=1，不存在變異=0；膽囊三角區的解剖變異：存在變異=1，不存在變異=0；術中操作不當<30例=1，≥30例=0；術中經驗不足≤30例=1，≥30例=0均為急性膽囊炎術后膽管損傷的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 急性膽囊炎術后膽管損傷的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

急性膽囊炎是由膽囊管堵塞和細菌侵襲所引起的膽囊炎性病變，臨床主要的典型特征為右上腹陣發性的腹部絞痛，而且還有明顯的腹肌強直表現和觸痛感明顯[3]。病情嚴重者會引發高熱寒戰，甚至發生感染性休克。多是由于膽囊內的結石所致膽囊管發生阻塞，導致膽汁排出發生障礙，膽囊明顯腫大，從而發生炎癥病變，甚至膽囊發生穿孔壞死。但也有部分患者非結石所致，其臨床表現多與結石性膽囊炎一致。手術切除膽囊是控制感染發生，避免膽囊穿孔的重要手段，也是穩定患者病情的主要方式。

現如今隨著腹腔鏡的發展，腹腔鏡膽囊切除術的成功率也在不斷提升，得到大眾的好評，逐漸取代傳統的開腹手術方式，其優點為創傷小、恢復快，盡管方式比較滿意，但臨床中有不少患者術后發生膽管損傷[4- 8]。雖然臨床報道的病例數比較少，一旦發生損傷，即便臨床得到有效干預，仍有不少患者發生術后反復感染、梗阻、狹窄以及結石等并發癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至死亡。本文通過研究發現，急性膽囊炎的患者，手術中滲出液多，從而導致膽囊與周圍臟器發生嚴重粘連，出現炎癥，或者膽囊三角解剖區顯示不清等狀況。特別是對于一些膽道發生變異的患者，局部組織顯示不清時，貿然進行手術可大大增加術中膽道損傷的風險。因此，如術前或者在術中明確膽道系統的結構，可明顯減少患者術中發生膽道損傷。

本文中2組患者病歷資料中的膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫經統計學分析有差異性(χ2=11.93、14.86、13.30，P<0.01)；由手術情況比較發現，研究組的膽囊三角區的解剖變異、術中操作不當、術中經驗不足明顯高于對照組，經統計學分析有差異性(χ2=19.02、22.43、10.42，P<0.01)；其中Calot三角充血、Calot三角水腫與膽囊三角解剖變異有密切關聯，多是由于膽囊三角的急性炎癥所致，該組織極易出血，誘發粘連，導致炎癥的發生，從而導致膽管的損傷。術前超聲檢查的膽囊壁厚度也是膽囊的一個重要指標，臨床報道認為，膽囊壁的厚度≥4 mm時膽管損傷的發生率較高[9]。如若膽囊組織有病理性改變時，膽囊壁則明顯發生增厚。患者在行腹腔鏡膽囊切除術時，容易導致膽管發生損傷。膽囊三角區的解剖變異也是影響因素之一。膽囊管起初為膽囊頸，隨之在肝十二指腸以銳角的方式和肝總管進行匯合，從而形成膽總管，容易發生變異，然后分別向肝總管區域進行匯合，導致位置變異，也是常見的臨床癥狀之一[10]。另外，術中的操作不當與術中的經驗不足也是膽管損傷的常見因素，如在手術過程中過度的牽拉膽囊也可造成膽總管的誤切，過多地使用鉗夾等操作也會帶來機械性的損傷，電切、電凝的過程中直接接觸膽管發生電流短路，也會造成膽管損傷，而術中臨床醫師的經驗不足可直接造成膽管損傷[11- 16]。

文中發現，膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫、膽囊三角區的解剖變異、術中操作不當、術中經驗不足均為急性膽囊炎術后膽管損傷的獨立影響因素(P<0.05)。該結果與王天民[17]等研究結果一致。因此，建議根據相關影響因素針對特殊的膽囊解剖部位制定其有效的預防措施，重視手術操作，嚴格做到謹慎輕柔，還有就是臨床經驗極為重要，對于高風險的患者，應由經驗豐富的醫師進行手術，嚴格把控，熟悉解剖結構，如能及時有效地發現變異部位，則能避免術中膽囊的損傷。急性膽囊炎術后發生膽管損傷需嚴格把控分析其影響因素，做到手術的精準化、細致化，避免遺漏要點，確定無誤后再結束手術，可降低膽管損傷發生率[18- 20]。

綜上所述，急性膽囊炎患者術后發生膽管損傷的影響因素較多，其中膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫、膽囊三角區的解剖變異、術中操作不當、術中經驗不足均為急性膽囊炎術后膽管損傷的獨立影響因素，應制定精準化的手術方案，在最大程度上減少膽管損傷的發生率，從而確保手術的安全性。