兒童終末期腎病的替代治療

近年來，慢性腎臟病和終末期腎病發病率不斷增加，已成為全球一大重要的公共健康問題。而我國兒童慢性腎臟病（CKD）的發病率也在逐漸上升。部分兒童慢性腎臟病會逐漸進展，最終進展為尿毒癥，給孩子今后的生活、工作帶來極大麻煩，需要引起社會和家長的高度重視。

尿毒癥在醫學上的規范稱呼應該叫終末期腎臟病（ESRD），是指各種類型腎臟疾病發展到最后的一個階段。此期腎臟幾乎不能正常工作，會出現各種癥狀和體征，包括厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒等水電解質及酸堿失衡，以及出現高血壓、貧血及礦物質和骨異常。患者需要依靠透析來維持生命。

引起兒童尿毒癥的原因主要有三個方面：①遺傳性疾病，由基因突變導致;②先天泌尿系發育異常導致的外科疾病，如后尿道瓣膜、輸尿管返流;③免疫系統紊亂所致的后天獲得性腎病，反復治療無效到終末期。

大家都知道，尿毒癥是一種很嚴重的腎臟疾病，對于患兒的傷害是非常大的。那么，兒童尿毒癥有沒有得救？

一般來說，兒童腎病如果能夠早期發現，通過小兒內科、外科及時治療，有相當部分的患者是可以避免如此嚴重的后果的;對于那些真正到了終末期的患兒腎臟，是沒法挽救的，但我們可以通過腎臟替代治療，也就是通過腹膜透析、血液透析和腎移植這三種方式挽救患兒的生命。接下來，我們分別介紹這三種治療方法的優缺點。

腹膜透析

腹膜透析是兒童終末期腎臟病的主要治療措施之一。

所謂腹膜透析，就是利用人體自身的腹膜，通過腹膜透析液的交換，排出多余的水和毒素。腹膜透析有兩大類，一類是手工透析（CAPD），放進腹腔里的水隔一段時間手工放出來，需要把握好透析液放進腹腔和引流出腹腔的時間;另一類是自動化腹膜透析（APD），設置好機器的程序，機器自動透析。一般自動腹膜透析機在入睡時開展工作，起床后斷開與自動腹膜透析機的連接，白天可以自由地生活工作。

腹膜透析的優點①操作比較簡單，患兒家庭成員接受適當訓練后，在家中就能自己進行腹膜透析;②費用相對血液透析便宜;③腹膜透析是患兒各自在家進行腹透治療，所以傳染病，尤其乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病擴散開的機會大大降低;④針對少部分有尿的腎功能不全患兒，進行腹膜透析治療有助于保持尿量，減緩腎功能減退;⑤其中自動腹膜透析（APD）由于可以夜間在家用機器完全替代手工換液，不影響患兒白天的正常學習、生活，有利于提高患兒生活質量。

腹膜透析的缺點 ①腹膜本身是生物膜，這決定了其使用壽命沒有血液透析那么長，由于腹膜透析專用的導管在換液時需和透析袋連接，如護理不當易堵塞或感染，有發生腹膜炎的風險;②腹膜透析清除量有限，超濾量不易控制，有時不能達到預期目標;③易引起氨基酸、維生素和蛋白質流失;④由于透析液是利用葡萄糖來排除多余水分，所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖，使患者的體重增加、血甘油三酯及其他脂質升高;⑤因為是居家治療，病人、家屬及相關人員均須培訓，居家治療衛生要求相對較高。

血液透析

血液透析簡稱血透，俗稱“洗腎”或“人工腎”，是利用人工半透膜能透過尿毒素的原理，利用溶質擴散、滲透壓差和跨膜壓的作用，使尿毒癥患者血液中過高的尿毒素和身體中潴留的過多水分排出體外，達到凈化患者血液，使身體的內環境達到相對穩定的一種治療技術和方法。血液透析需每周做2～3次，每次大約4小時。

血液透析的優點 ①能快速有效地清除體內的尿毒癥毒素和代謝產物以及多余的水分;②血液透析由醫療人員操作，患兒只用按時前往透析中心接受透析即可;③患兒及其家屬在每次透析的時候都可以和醫護人員進行交流，便于調整治療方案。

血液透析的缺點 ①血液透析常需要建立動靜脈內瘺，部分年齡較小的兒童沒有建立內瘺的血管條件;②對透析儀器和技術要求高，中國絕大部分醫院都沒有開展常規的兒童血液透析;③透析初期有些患者會發生失衡綜合征，嚴重時可有意識障礙、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡;④由于透析過程為體外循環，可能會出現低血壓、心律失常、管路和透析器凝血、空氣栓塞等并發癥;⑤透析過程中需要使用抗凝劑，對于有出血傾向的患者可能會加重失血。

腎移植

腎移植是將來自供體的腎臟通過手術植入受者體內，從而恢復受者的腎臟功能。

腎移植是終末期腎病患兒的最佳治療方案。與前述的腹膜透析和血液透析相比，腎移植不僅能提高患兒的遠期存活率，更能為其帶來良好的生長發育和接近健康兒童的生存質量。但是在移植之前需要盡量明確病因，因為先天性腎臟疾病移植的效果往往比較好，而后天性腎臟疾病往往是由于自身免疫系統異常所導致的腎臟疾病，移植以后易出現復發。不同的腎臟疾病復發率會不同。

腎移植的優點 ①腎移植與透析相比長期的綜合費用低;②腎移植可以改善患兒的生長發育和認知能力;③腎移植成功后可緩解或糾正大部分尿毒癥及透析的并發癥，可延長尿毒癥患者的壽命，移植后的生活質量要顯著優于前兩種方式。

腎移植的缺點 ①供體缺乏;②移植手術費用高昂;③受者需要終身服用免疫抑制劑。

誠然，尿毒癥對患兒的傷害性是很大的，但是孩子家長們也不要灰心。平時讓孩子注意規律作息，注意患兒飲食，保持低蛋白質低熱量飲食，注意避免接觸有損腎臟的因素，積極配合醫生的治療，注意調節情緒，對控制病情發展都是很有幫助的。終末期腎病（尿毒癥）是不可逆的，患兒需要接受透析或者腎移植治療來替代自身腎臟的功能。高質量的透析治療可以使尿毒癥患者在較高生活質量下長期帶病存活，而腎移植不僅能提高患兒的遠期存活率，更能為其帶來良好的生長發育和接近健康兒童的生存質量。

張翼 主治醫師

湖南省兒童醫院腎臟風濕免疫科主治醫師，湖南省醫師協會兒科醫師分會臨床合理用藥組秘書。擅長兒童腎臟疾病及風濕免疫性疾病的診治。主持廳級科研項目1項，發表專業論文數篇，參與完成湖南醫學科技二等獎2項、湖南省科技進步三等獎2項。