羊膜腔灌注對足月孤立羊水過少產婦分娩結局的影響

劉麗恒，王 青，侯 磊，王 欣

羊膜腔灌注是一種通過導管向羊膜腔內灌注生理鹽水，以緩解臍帶受壓、糾正胎心減速、稀釋黏稠胎糞、改善宮內環境及臍動靜脈血氣狀態的技術，已在臨床廣泛應用。以往羊膜腔灌注多數應用于未足月羊水過少的治療中，以增加羊水量，延長孕周，改善母兒預后。然而，國內外關于羊膜腔灌注對足月產婦分娩結局及新生兒預后影響的研究并不多見。本研究旨在探討羊膜腔灌注對分娩結局及新生兒預后的影響，為羊膜腔灌注的臨床應用提供理論基礎與臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-01至2019-01于首都醫科大學附屬北京婦產醫院建檔并規律產檢，無內外科合并癥、無胎膜早破及不良孕產史，≥37周，單胎B超羊水指數≤5 cm的孕婦臨床資料。共228例，其中行羊膜腔灌注的產婦93例作為灌注組，同期羊水過少未接受羊膜腔灌注而直接引產的產婦135例為對照組。本研究經首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會審批同意(2017-KY-062-02)。

1.2 操作方法 術前行宮頸分泌物培養和B組鏈球菌檢測。常規消毒鋪單，產婦排空膀胱，取平臥位，實時超聲顯像監視下，穿刺針經腹壁穿刺入羊膜腔，注射器回抽見羊水后，拔出針芯，20 ml注射器/注射泵注入37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液200～300 ml，速度10～15 ml/min，待B超提示羊水指數≥8 cm時停止注射，灌注后超聲提示胎心率正常，無胎盤早剝等異常征象。

1.3 治療方案 灌注組經羊膜腔灌注后，行電子胎心監護，觀察宮縮及胎心情況，若宮縮規律，可繼續觀察4 h，若無宮縮根據宮頸Bishop評分決定引產方式：<6分，選取前列腺素類促進宮頸成熟，宮頸評分≥6分，催產素點滴引產，對照組同等方法，密切關注宮口擴張、先露下降及產程進展。

1.4 觀察指標 比較兩組基本臨床資料、分娩結局及新生兒指標。臨床資料包括年齡、孕次、產次、分娩孕周及羊水指數。分娩結局指標包括：分娩方式(包括陰道助產率及剖宮產率)、產后出血量、產后出血率、宮內感染率(母體體溫≥38.0 ℃且合并母體外周血白細胞計數>15×10/L、子宮呈激惹狀態、母體心率≥100次/min中的一項，或分娩后在胎盤中檢測出致病微生物)。新生兒指標包括胎兒窘迫發生率、新生兒窒息率(新生兒Apgar評分<7分)、羊水Ⅲ度污染發生率。

2 結 果

2.1 基線資料比較 灌注組與對照組在年齡、孕次、產次、分娩孕周及孕前羊水指數方面，差異無統計學意義(均>0.05，表1)。

2.2 分娩結局比較 灌注組剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(<0.01)，兩組產后出血量、總產程時間、宮內感染等方面差異無統計學意義(表2)。

2.3 圍產兒結局比較 兩組在胎兒窘迫、羊水Ⅲ度污染、新生兒窒息方面比較，差異無統計學意義(均>0.05)，灌注組新生兒體重明顯低于對照組，差異有統計學意義(<0.01，表3)。進一步分析兩組新生兒體重差異的原因，灌注組中無巨大兒(出生體重>4000 g)發生，對照組中巨大兒共6例，占4.44%。

3 討 論

羊水是一種動態介質，在胎兒發育過程中起著重要作用，部分原因是它含有生長因子和抗微生物成分，有助于胎兒在無菌環境中生長，且能促進肺部發育。羊水的產生和數量隨妊娠孕周而變化。羊水過少是指妊娠足月時羊水量少于300 ml，是產科常見并發癥，多發生于妊娠晚期，國內報道發病率為0.4%～4%，國外報道發病率為0.5%～8%。由于直接測量羊水量困難，國內以超聲測量羊水指數(AFI)≤5 cm為診斷標準，而美國ACOG2014年胎兒產前監測指南推薦以羊水最大厚徑AFV<2 cm為診斷標準。羊水過少產生的原因多樣，可分為胎兒、母體、胎盤和特發性，妊娠早期及中期可能由胎兒泌尿系統畸形導致，而妊娠晚期羊水過少多與胎盤功能下降、胎盤灌注不足有關。羊水過少可導致胎兒肺部發育不全、腦室出血，子宮壁壓力直接作用于胎兒，子宮緊裹胎兒，臨產后缺乏羊水的緩沖，宮縮時可使臍帶及胎體直接受壓，導致胎心下降，胎兒缺氧，從而使陰道分娩的機率明顯下降，剖宮產率大幅提高，增加母兒不良結局發生的可能性。同時胎兒缺氧時迷走神經興奮，肛門括約肌松弛，糞便排出，導致羊水污染，使宮內感染及胎糞吸入綜合征的發生風險亦相應增加。國外多數學者認為無論羊水多少都可陰道試產，待出現胎兒窘迫時再行剖宮產終止妊娠；國內醫師則認為一旦出現羊水過少，為避免胎兒窘迫且因不良母嬰結局引起的醫療糾紛，絕大部分都直接采取剖宮產終止妊娠。因此，在臨床工作中，羊水過少的孕婦常常沒有試產機會而直接選擇(主動或被動地)剖宮產，使剖宮產率增加，從而導致相關并發癥發生率增高，如兇險性前置胎盤、胎盤植入、瘢痕妊娠等。據2011年一項全國范圍多中心有關剖宮產現狀的研究顯示，我國剖宮產率已達54.45%,羊水過少位于剖宮產指征的前5位，所占比例為3.01%。

既往對于無并發癥的妊娠足月羊水過少，多采取“水化療法”或“輸液治療”，即在1 h內飲水2000 ml或靜脈輸注復方川穹嗪注射液以期增加羊水量；但這只是基于胎盤功能良好的狀態下才可能實現。而妊娠足月時羊水過少，多伴隨胎盤功能減退，這時因胎盤的交換功能減退，飲水療法及輸液治療已不能有效增加羊水量。動物實驗表明，宮腔內直接注入生理鹽水是一種既增加羊水量又增加宮內壓的有效方法，在羊水過少的情況下行羊膜腔內灌注可恢復羊水的緩沖作用，防止臍帶受壓，避免臍帶受壓導致的胎兒窘迫。羊膜腔灌注在產科應用的歷史已有30余年, 1983年由Miyazaki首次提出。本研究發現，作為產時改善胎兒狀況的一種方法，通過羊膜腔灌注恢復正常的羊水量，可以減少臍帶壓迫引起的胎心減速，不增加胎兒窘迫發生率(25.8%34.1%，>0.05)。羊膜腔灌注能提升羊水量并通過稀釋黏稠胎糞，減少胎糞吸入綜合征的發生，不增加羊水Ⅲ度糞染概率(19.4%24.4%，>0.05)，避免羊水型胎兒缺氧的發生。改善宮內環境后進行促宮頸成熟或引產，可明顯降低剖宮產率，改善妊娠結局，提高產科醫療質量。

本研究中，灌注組與對照組新生兒出生體重差異有統計學意義(<0.01)考慮與對照組中巨大兒(出生體重>4000 g)多(占4.44%)有關。究其原因，患者入組過程中，只要有陰道分娩條件的孤立性羊水過少孕婦均納入本研究，但若估計胎兒為巨大兒時，更多的孕婦會拒絕羊膜腔灌注，而選擇直接引產，若引產失敗直接剖宮產。而胎兒中等大小的孕婦陰道試產的意愿更強烈，更多的孕婦選擇進行羊膜腔灌注。這種體重的差異可能對最終的剖宮產率也會有一定影響。本研究僅回顧性分析2017-01至2019-01病例，樣本量偏少，有待臨床積累擴大樣本量進一步研究。

羊膜腔灌注作為一種微創操作，也存在一定的臨床風險，如術中穿刺失敗、損傷胎兒等；最常見的并發癥是子宮高張力(14%)，胎兒心率異常(9%)，絨毛膜羊膜炎(4%)，子宮破裂和產婦心臟或呼吸系統損害(2%)和產婦死亡(1%)。這就要求臨床醫師在術前充分評估胎兒及母體的情況，熟練掌握穿刺及超聲技術，嚴密監測及對并發癥的早期識別。

總之，羊膜腔灌注是人為增加羊水量的有效方式，可緩解宮縮時臍帶受到的子宮壁的壓迫，是改善羊水過少產婦分娩結局的有效治療方法，值得臨床推廣使用。近來隨著政策的變化和科普宣教的開展，越來越多的孕婦能夠理解分娩的風險，有強烈的陰道分娩意愿，愿意接受陰道試產，羊膜腔灌注為孤立性羊水過少孕婦的陰道試產提供更大的可能。