老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素及護理對策研究

畢新穎，李 敏

手術切除術是臨床治療胃癌的有效手段之一，但因術后并發(fā)癥高發(fā)等原因，術后康復進程緩慢，甚至危及病人健康安全[1]。術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年手術病人術后高發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病人多表現(xiàn)為學習、記憶、情感及判斷力等認知功能下降[2-3]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老年病人術后1周內POCD發(fā)生率為41%～75%，術后3個月POCD發(fā)生率為18%～45%，且癥狀持續(xù)時長為15 d左右，對術后康復效果及生活質量影響較大[4-5]。現(xiàn)有文獻尚未明確POCD發(fā)生機制，但多認為其形成是多因素作用結果，為促使臨床實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預，還需明確POCD發(fā)生的獨立危險因素，以便制定預防護理方案。研究經(jīng)文獻檢索、分析得到，目前國內外研究對老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙的研究較少，且現(xiàn)有研究多集中于手術麻醉對術后認知功能的影響，而缺乏對其他危險因素及其作用機制的探究，尚未形成統(tǒng)一、全面的觀點，難以為老年胃癌根治術后認知功能障礙預防護理提供依據(jù)。本研究選擇我院2019年6月—2021年9月收治的200例老年胃癌根治術病人為研究對象，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素，并以此為據(jù)制定護理對策。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年6月—2021年9月收治的老年胃癌根治術病人為研究對象。遵循研究樣本量應為變量數(shù)的5～10倍統(tǒng)計學要求，而研究通過對相關文獻的分析、整理，篩選得到術后認知功能障礙形成的可能危險因素共16個，按樣本量為變量數(shù)的10倍計算，則有16×10=160，沖抵20%的失訪率，則有160/(1-20%)=200例。納入標準：年齡≥65歲；病理學檢查等確診為胃癌，首發(fā)；擇期行根治術且手術過程順利；術前無認知功能障礙；既往無精神疾病史；對研究知情，自愿參與。排除標準：有鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物服藥或用藥史；存在視聽功能障礙；術前出現(xiàn)譫妄；因病情惡化或其他原因退出研究。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 ①調查人員培訓。研究調查小組共3名成員，均為科室工作時間≥5年的護士。正式調查前由科室護士長對調查小組成員進行統(tǒng)一培訓，借助流程圖向調查員介紹問卷調查流程，明確各環(huán)節(jié)工作內容及注意事項，引導練習調查話術，培訓時間為3 d，共6課時，培訓結束現(xiàn)場考核，以現(xiàn)場問答、演示2種形式考察調查員對調查流程、操作的掌握情況，考核合格者準予參與調查工作，不合格則繼續(xù)培訓直至合格。②調查工作開展。調查小組工作內容包括一般資料收集、量表評價、數(shù)據(jù)處理；其中一般資料收集采用回顧性分析法，按雙人核查制度對病例系統(tǒng)中的病人臨床資料進行回顧分析，按一般資料量表格式錄入資料，2名調查員1人讀取信息，另1人錄入信息，錄入完成后交換工作，1人讀取已錄入信息，另1人核對讀取內容與系統(tǒng)信息的一致性，確認無誤后簽字；術后第1 d病人意識清醒后，護理人員持簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)對病人狀況實施評價，正式評價前說明目的，介紹量表結構及內容，明確如實填表的要求，而后現(xiàn)場填表、回收，于當天完成數(shù)據(jù)整理[6]。

1.2.2 調查工具 ①一般資料量表：一般資料量表調查內容包括性別、年齡、文化程度、高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病史、酗酒史、麻醉時間、術中出血量、術后1～7 d視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS))評分、蘇醒期躁動、術中連續(xù)測量局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、藥物史、術前1 d白細胞(WBC)、術前1 d血紅蛋白(Hb)、術前1 d白蛋白(Alb)。②MMSE量表：術后1周內采用MMSE量表評價病人認知功能障礙程度，量表共有定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力與計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)6個維度，總分為30分，術后認知功能障礙劃分標準：小學學歷≤20分，初中及以上學歷≤24分，評分越低則術后認知功能障礙越嚴重[7-8]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料以例數(shù)、構成比或率(%)表示，采取χ2檢驗，單因素分析得到的差異有統(tǒng)計學意義因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 老年胃癌根治術病人POCD形成危險因素的單因素分析 單因素分析顯示，老年胃癌根治術病人POCD形成的危險因素有年齡、酗酒史、高血壓病史、術中出血量、麻醉時間、術后1～7 d VAS評分、蘇醒期躁動、術中rSO2、術前1 d白蛋白(P<0.05)。見表1。

表1 老年胃癌根治術病人POCD形成的危險因素分析 單位：例

2.2 老年胃癌根治術病人POCD形成的獨立危險因素分析 采用多因素Logistic回歸分析，以術后認知功能障礙形成為因變量，以單因素分析得到差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，包括年齡、酗酒史、高血壓病史、術中出血量、麻醉時間、術后1～7 d VAS評分、蘇醒期躁動、術中rSO2、術前1 d白蛋白，將自變量納入多因素Logistic回歸分析模型；經(jīng)多因素Logistic回歸分析得到，老年胃癌根治術病人POCD形成的獨立危險因素有年齡≥75歲、酗酒史、高血壓病史、術中出血量≥500 mL、術后1～7 d VAS評分≥4、術中rSO2<60%(P<0.05)。見表2。

表2 老年胃癌根治術病人POCD形成獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年胃癌根治術病人POCD形成的獨立危險因素分析 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析顯示，老年胃癌根治術病人POCD形成的獨立危險因素有年齡≥75歲、酗酒史、高血壓病史、術中出血量≥500 mL、術后VAS評分≥4分、術中rSO2<60%(P<0.05)。①年齡≥75歲。高齡是目前相關文獻一致認可的術后認知功能障礙形成的危險因素；因機體免疫系統(tǒng)、臟器功能出現(xiàn)退行性病變，加之其他因素影響，老年人胃癌發(fā)生風險更大，且確診病人多處于中晚期，手術時間、麻醉時間均偏長，手術創(chuàng)傷大；高齡病人藥物代謝減慢、排泄遲緩，機體對麻醉藥敏感；同時，隨年齡增長，機體血流動力學調控能力顯著下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴有不同程度的功能性衰退，導致術后認知功能障礙形成風險大[9-10]。②酗酒史。本研究調查顯示，酗酒史是老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的危險因素，而相關研究顯示，有酗酒史病人術后早期認知功能障礙形成風險大，多表現(xiàn)為記憶力下降，部分或完成阻止記憶形成；究其原因，長時間酗酒情況下，老年腦脆性顯著增加，腦結構出現(xiàn)相應變化，多伴有不同程度的腦體積萎縮，導致病人出現(xiàn)記憶力、注意力、回憶能力下降的情況[11-12]。③高血壓病史。本研究調查顯示，高血壓病史是老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素；我國高血壓發(fā)病率達到了20%，且老年人中發(fā)病率更高，機體長期高血壓狀態(tài)極易誘發(fā)腦內血管痙攣，影響到腦血流自主調節(jié)功能，且腦脆性增加，腦功能失調風險顯著增大，病人術后認知功能障礙形成風險大[13]。④術中出血量≥500 mL。本研究調查顯示，術中出血量≥500 mL是老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素。其他文獻研究顯示，術中失血量過多病人術后認知障礙多發(fā)生于早期，即術后1周內，究其原因為急性血容量下降機體血壓降低，腦灌注壓同步下降，如其變化大于腦血流自主調節(jié)窗口，極易引起腦氧供需平衡失調，則病人會出現(xiàn)相應腦功能障礙，具體表現(xiàn)為定向力、記憶力減弱，注意力與計算力下降等[14-15]。⑤術后VAS評分≥4分。研究結果顯示，術后VAS評分≥4分是老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素；術后1周內是老年胃癌根治術病人疼痛感最明顯時期，且術后1～3 d疼痛感最為顯著，導致其睡眠紊亂，對大腦主觀認知功能有一定影響，加之阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，對術后認知功能障礙形成有促進作用。⑥術中rSO2<60%。本研究調查顯示，術中rSO2<60%是老年胃癌根治術病人術后認知功能障礙形成的獨立危險因素，且rSO2<60%持續(xù)時間越長，則病人術后認知功能障礙形成風險越大；術中rSO2<60%情況下病人腦部氧合受到影響，可引發(fā)腦組織低灌注與乏氧等情況的發(fā)生，導致腦組織、腦功能受損，增大了術后認知功能障礙形成風險。

3.2 老年胃癌根治術病人POCD形成的預防護理對策 通過對老年胃癌根治術病人POCD形成危險因素的分析，研究認為臨床應加強對符合上述危險因素病人的關注，并采取相關措施對可控因素實施干預，如緩解術后疼痛、改善術后認知功能等，具體護理對策如下。

3.2.1 重復經(jīng)顱磁刺激療法 術后第1天開始護理人員即采用MMSE量表評估病人認知功能水平，如評分較術前顯著降低，則可采取重復經(jīng)顱磁刺激療法提前干預。選用Rapid2 rTMS磁刺激治療儀，引導病人取舒適體位，護理人員手持“8”字蝶型線圈，將線圈置于病人左側前額葉背外側皮質實施刺激，設置刺激參數(shù)：頻率為10 Hz，刺激時長5 s，間隔25 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，每療程2周，連續(xù)干預2個療程。治療過程中病人需保持頭部位置固定，護理人員密切監(jiān)測病人治療期狀態(tài)，如出現(xiàn)不良反應，則應立即停止操作。每療程結束后護理人員采用MMSE量表評估病人認知功能水平，并與治療前評分實施比較，據(jù)此調節(jié)治療參數(shù)，完善治療方案。

3.2.2 安神鎮(zhèn)痛多模式護理 ①嗅覺刺激安神護理。術后第1天起，對病人睡眠狀況實施評估，如出現(xiàn)入睡困難、易醒、睡眠時間短等情況，則可采取嗅覺刺激安神護理；取茉莉花精油10 mL，護理人員使用吸管每次取3 mL，滴入裝有150 mL清水的燒杯中混合均勻，即可得到茉莉花精油溶液，取2塊4 cm×4 cm的干凈紗布，將紗布放入杯中至完全浸透，而后取出烘干，并于睡前放置在病人枕頭兩端，每天更換1次，連續(xù)干預2周，以舒緩神經(jīng)，促進病人入眠，達到鎮(zhèn)靜安神助眠目的。②耳穴按壓鎮(zhèn)痛護理。術后第1天起，針對VAS評分>4分的老年胃癌根治術病人實施耳穴按壓鎮(zhèn)痛護理，確診按壓耳穴有神門穴、交感穴、皮質下，采用醫(yī)用乙醇對耳郭處擦拭消毒，而后使用探棒確定上述耳穴位置并標記，取王不留行籽貼，對準耳穴實施貼敷，并以指腹實施按壓，按壓力度控制在產生麻、脹、熱得氣感為宜，兩側耳穴交替干預，每天早中晚各1次，連續(xù)干預1周。

綜上所述，老年胃癌根治術病人術后并發(fā)認知功能障礙風險較大，且其危險因素涉及多方面，臨床還需加強對術后認知功能障礙高危病人的識別，積極采取預防護理對策。