感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注去甲腎上腺素安全性的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)警管理

何 露，王丹熙，殷 玲

感染性休克目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療中的重大難題，通常是由微生物以及其毒素產(chǎn)物所引起的膿毒癥合并休克[1]。血管活性藥物作為休克治療的重要藥物種類(lèi)，對(duì)調(diào)節(jié)血管收縮，舒張功能具有重要作用，因此常常作為維持休克病人血流動(dòng)力穩(wěn)定的藥物[2]。去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)作為血管活性藥物中的代表性藥物，藥物酸堿度為酸性，經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)容易發(fā)生藥物外滲或局部組織壞死。因此，國(guó)外推薦輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)通過(guò)中心靜脈輸注，然而感染性休克病人病情急危，緊急情況下建立中心靜脈通路會(huì)導(dǎo)致用藥延遲，救治效果不佳，短期使用外周靜脈血管來(lái)輸注血管活性藥物也具有相對(duì)的安全性[3]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于外周靜脈輸注血管活性藥物形成了相關(guān)指南，但關(guān)于其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理仍缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于外周靜脈輸注血管活性藥物的安全性影響因素也尚無(wú)深入研究。基于此，本次研究通過(guò)對(duì)我院640例外周靜脈輸注NE的感染性休克病人進(jìn)行調(diào)查，深入分析影響病人藥物外滲的危險(xiǎn)因素，從而為外周靜脈輸注NE的安全管理提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究以我院2019年6月—2020年10月危重癥科室收治的640例感染性休克經(jīng)外周靜脈輸注NE治療的病人為研究對(duì)象，其中男380例，女260例；年齡28～76(54.35±6.73)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病人均符合臨床中關(guān)于感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入住重癥監(jiān)護(hù)室，按照相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范治療[4]；病人年齡>18歲；NE藥物治療時(shí)間>1 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管活性藥物使用禁忌證的病人；NE藥物治療時(shí)間<1 h。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，入選病人(或)家屬均對(duì)研究所需的調(diào)查、檢測(cè)和干預(yù)措施知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和工具 通過(guò)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本次研究目的，制定病人資料調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓史、有無(wú)水腫、外周靜脈留置針位置、外周靜脈留置針型號(hào)、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率等。

1.3 調(diào)查方法 取得我院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的同意和支持，向在我院重癥病房經(jīng)外周靜脈輸注NE治療感染性休克的病人進(jìn)行篩查，將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例取得病人和(或)家屬同意后納入調(diào)查研究。研究開(kāi)始前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查內(nèi)容主要通過(guò)詢問(wèn)病人和家屬，查看病人電子病歷等方式收集。

2 結(jié)果

2.1 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的單因素分析 640例調(diào)查對(duì)象中外周靜脈輸注NE發(fā)生外滲為27例，發(fā)生率為4.22%。單因素分析顯示，性別和外周靜脈留置針位置與發(fā)生外滲無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，年齡、高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號(hào)、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率與發(fā)生外滲有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的單因素分析 單位：例

2.2 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的Logistic回歸分析 以發(fā)生外滲為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，自變量賦值見(jiàn)表2。Logistic回歸分析顯示，高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號(hào)<20 G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min)、輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率>2 h/次均是影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的Logistic回歸分析

3 討論

新版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出，藥物外滲是指在靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織，外滲后輕癥病人主要表現(xiàn)為局部腫脹和疼痛，重癥病人則會(huì)由于局部缺血缺氧，發(fā)生局部組織壞死[5]。NE作為臨床急救藥物之一，屬于α受體激動(dòng)劑，收縮血管作用強(qiáng)大，常常用來(lái)緊急維持病人血壓，在休克病人中應(yīng)用效果顯著。在臨床中休克病人由于病情危急，經(jīng)常來(lái)不及留置深靜脈管道，而是通過(guò)外周靜脈來(lái)緊急輸注NE，然而由于該藥物濃度高，血管刺激性大，因此容易發(fā)生藥物外滲，損傷血管和周?chē)M織[6]。

劉佳濤等[7]研究提到，使用血管活性藥物時(shí)病人年齡、血清乳酸值、APACHE Ⅱ評(píng)分等與嚴(yán)重藥物不良事件有明確的相關(guān)性，而感染性休克病人在年齡、血清乳酸值、APACHE Ⅱ評(píng)分等方面普遍情況較差，該類(lèi)病人由于血流分布異常，動(dòng)靜脈短路等病理生理變化會(huì)引起發(fā)熱，血管擴(kuò)張，組織細(xì)胞缺血，無(wú)氧代謝增加，乳酸生成過(guò)多而最終導(dǎo)致心血管衰竭和乳酸中毒等，病人檢測(cè)血清乳酸值會(huì)明顯增高。而APACHE Ⅱ評(píng)分是臨床中常用的評(píng)估危重癥病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)分工具，感染性休克病人由于全身癥狀嚴(yán)重往往APACHE Ⅱ評(píng)分較差，因此該類(lèi)病人在使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)格外關(guān)注藥物相關(guān)的不良事件。經(jīng)江瑩等[8]的綜述研究統(tǒng)計(jì)到，ICU、心內(nèi)科、手術(shù)室、急診等病人輸注血管活性藥物時(shí)，藥物不良事件最常見(jiàn)的是外滲和靜脈炎，其中發(fā)生不良事件最多的藥物種類(lèi)為NE，NE外滲發(fā)生率在0.035%～4.520%，其中國(guó)外學(xué)者Nguyen等[9]關(guān)于急診科177例休克病人使用血管活性藥物的調(diào)查顯示，8例病人發(fā)生外滲，發(fā)生率為4.520%，同樣國(guó)外學(xué)者Lewis等[10]對(duì)ICU中146例休克和腦卒中病人調(diào)查顯示，輸注NE后外滲發(fā)生率為3.587%。在本次研究中，對(duì)640例感染性休克病人進(jìn)行調(diào)查顯示，外周靜脈輸注NE外滲發(fā)生率為4.22%(27/640)，這一結(jié)果與上述學(xué)者統(tǒng)計(jì)相差無(wú)幾，這一結(jié)果提示感染性休克病人作為外周靜脈輸注NE外滲的高危人群，臨床中應(yīng)加強(qiáng)重視。

本次研究結(jié)果顯示，在單因素分析中，年齡、高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號(hào)、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率與發(fā)生外滲有明顯相關(guān)性；經(jīng)Logistic回歸分析顯示，影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素有病人因素(高血壓、水腫)、藥物輸注因素[外周靜脈留置針型號(hào)<20G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min) ]和醫(yī)護(hù)人員因素(輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率>2 h 1次)。在病人因素中，合并高血壓往往提示病人存在有不同程度的血管微循環(huán)異常，而合并水腫也提示病人血管條件差，病人發(fā)生少量水腫時(shí)也可能會(huì)由于本身的水腫而掩蓋局部腫脹。NE屬于靜脈輸注的高危藥物，在輸注時(shí)本身容易對(duì)靜脈內(nèi)膜造成刺激，因此若不合理控制輸注的時(shí)間、濃度和速度，則會(huì)對(duì)血管造成很大損傷。本次研究得出，外周靜脈留置針型號(hào)<20 G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min)均是NE外滲的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與馮芳等[11]的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。藥物滲透壓越高，對(duì)靜脈的刺激就會(huì)越大，因此臨床中建議，滲透壓>900 mOsm、pH值<5和>9的藥物在原則上不應(yīng)該通過(guò)外周靜脈輸注，而NEpH值<4，經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)當(dāng)局部需要濃度過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致血管壁通透性增加，引起血管內(nèi)膜的損傷，從而引發(fā)外滲。不同型號(hào)的留置針流速不同，在選擇<20 G的外周靜脈留置針進(jìn)行輸注時(shí)，液體流速往往<48 mL/min，也會(huì)增加藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中感染性休克病人通常與重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療，護(hù)理級(jí)別一般為特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理，按照分級(jí)護(hù)理要求需要24 h密切監(jiān)護(hù)或每隔1 h觀察1次病情變化，然后由于重癥監(jiān)護(hù)室工作繁重，醫(yī)護(hù)人員往往難以達(dá)到此要求。本次研究顯示，輸注時(shí)觀察評(píng)估頻率>2 h 1次也是影響NE外滲的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，這表明醫(yī)護(hù)人員巡視觀察不到位也會(huì)提高NE輸注的外滲風(fēng)險(xiǎn)。洪中等[12]的相關(guān)研究也提到，護(hù)士在對(duì)病人巡視護(hù)理過(guò)程中若巡視不到位、不及時(shí)和未嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周?chē)M織的情況，而過(guò)度依賴儀器報(bào)警，若儀器出現(xiàn)故障時(shí)，病人在輸注藥物過(guò)程中出現(xiàn)藥物外滲的情況就不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。而熊恩平等[13]的相關(guān)研究建議將醫(yī)護(hù)人員是否經(jīng)過(guò)靜脈治療專科知識(shí)培訓(xùn)和日常巡視觀察等作為指標(biāo)納入到靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中。

從本次調(diào)查研究中可知感染性休克病人外周輸注去甲腎上腺素時(shí)發(fā)生外滲主要由病人自身因素，藥物輸注因素和醫(yī)護(hù)人員因素所導(dǎo)致，為減少外滲事件的發(fā)生，臨床醫(yī)護(hù)人員在藥物輸注過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)警管理。護(hù)士作為病人藥物輸注的主要實(shí)施者，在為病人輸注此類(lèi)藥物時(shí)更應(yīng)該重視外滲相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)警提示，如針對(duì)合并有高血壓、水腫的病人應(yīng)加強(qiáng)重視，增加巡視的頻率，針對(duì)由于病情需要而長(zhǎng)期輸注的病人，或者需要輸注較高濃度和較快速度的病人，護(hù)士應(yīng)合理選擇管路型號(hào)，保證管路流速滿足治療需求，輸注過(guò)程中同樣需要至少每h觀察1次，在輸注過(guò)程中保證微量輸注泵的設(shè)置符合醫(yī)囑規(guī)定。此外，臨床護(hù)士應(yīng)提高對(duì)感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，護(hù)理巡視工作不能流于形式，每次巡視都細(xì)致觀察病人穿刺周?chē)M織情況，核對(duì)藥物輸注速度和是否通暢等，做到有效巡視，一旦發(fā)現(xiàn)有輸液不暢，穿刺部位腫脹，發(fā)生外滲或疑是外滲等問(wèn)題，應(yīng)立即停止輸液，分析外滲的程度并進(jìn)行對(duì)癥處理[14]。同時(shí)護(hù)士還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)自身專業(yè)能力的持續(xù)提升，主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)，參加相關(guān)培訓(xùn)，詳細(xì)掌握該類(lèi)藥物的藥理作用、常用劑量、濃度、輸注方法，了解輸注該類(lèi)藥物時(shí)的微量泵功能和性能，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸注速度，及時(shí)備好更換藥物，快速識(shí)別報(bào)警提示，保障病人藥物輸注安全[15]。

綜上所述，感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE時(shí)容易發(fā)生外滲，外滲發(fā)生與病人基礎(chǔ)情況、留置針型號(hào)、輸注濃度、速度、持續(xù)時(shí)間以及輸注時(shí)觀察頻率等因素密切相關(guān)，臨床中應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素加強(qiáng)預(yù)警管理。