胸腹腔鏡聯合食管癌根治術30例體會

劉曉輝，謝開斌，楊榮松，羅 峰，盧順安

(臨滄市第二人民醫院 微創外科，云南 臨滄 677000)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發病率及死亡率在逐年上升，手術是食管癌的重要治療手段[1]。傳統的三切口開放手術創傷大、恢復慢、術后并發癥發生率高。自2000年Luketich等[2]開展胸腹腔鏡聯合食管癌根治術以來，經過多年的發展，胸腹腔鏡聯合食管癌手術已逐步取代傳統三切口開放手術[3-5]。我們對30例食管癌患者行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2021 年6月在本院行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療的患者30例，男25例，女5例，年齡39～72歲，平均55歲。所有患者為進食不適或消瘦就診，經病史采集、體格檢查和鋇餐、CT檢查，以及三大常規、凝血功能、腫瘤標志物、肝腎功能等檢測，最終經胃鏡病理檢查確診為食管鱗狀細胞癌。其中胸上段2例，胸中段24例，胸下段4例。納入標準：(1)術前經胃鏡及病理檢查確診為胸段食管鱗狀細胞癌；(2)心、肺功能可，能耐受全麻；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)術前CT檢查示食管管壁外侵明顯、腫大融合的淋巴結包繞重要血管；(2)術中腔鏡探查發現腫瘤外侵嚴重終止手術者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

采用雙腔氣管插管全麻，左側單肺通氣?；颊呷∽髠惹皟A15～30°斜臥位。術者及扶鏡手位于患者左側，助手位于右側。右腋中線第7肋間做10 mm戳卡作為觀察孔并建立氣胸，壓力設置6 mmHg，右腋前線第3肋間12 mm戳卡為主操作孔，右腋后第5、第8肋間5 mm戳卡為輔助操作孔。探查腫瘤位置、大小、外侵程度、胸腔無轉移確定腫瘤能切除。于奇靜脈弓上方，以電鉤或超聲刀打開縱膈胸膜，清掃右側喉返神經旁淋巴結組織；游離奇靜脈弓，雙夾結扎切斷；游離胸段食管，上至胸頂，下至食管裂孔處，清掃食管旁、左主支氣管旁、下肺韌帶及隆突下淋巴結；將食管牽向內側，清掃左側喉返神經旁淋巴結組織。清洗胸腔止血，放置引流管。取分腿平臥位，臍下做10 mm戳卡作為觀察孔并建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，左側腋前線肋緣下做10 mm戳卡為主操作孔、左側腋中線臍左上方做5 mm戳卡為輔助操作孔，右側肋緣下、右側腋前線臍右上方做5 mm、5 mm戳卡為助手操作孔。超聲刀游離胃大彎側胃網膜血管弓外網膜組織，離斷胃結腸韌帶、胃網膜左血管、胃短血管至賁門左側，向右游離至幽門處，離斷胃左血管，胃后血管，于胃小彎側離斷肝胃韌帶向上至賁門右側，向下至幽門部，注意保護胃右血管，游離胃后壁及胃底部，切開膈食管筋膜與胸腔相連通，完成賁門旁、胃小彎旁、胃左動脈旁、腹腔動脈干旁、肝總動脈旁及脾動脈干旁淋巴結清掃。于左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離切斷頸段食管，近端置入管狀吻合器蘑菇頭，遠端縫合固定于牽引帶備牽引使用。上腹正中行長約5～8 cm切口，將胃牽出于切口外，用切割閉合器離斷胃賁門及小彎部位，制作寬3～4 cm管狀胃，通過牽引帶將管狀胃經食管床牽至頸部，采用管狀吻合器行胃-食管吻合，吻合口旁留置負壓引流管，縫合頸部切口，放置腹腔引流管，關閉腹腔。術前30 min及術后常規使用抗菌素預防感染。

2 結果

30例患者均順利完成胸腹腔鏡聯合食管癌根治性切除，無中轉開放病例。手術時間8.5～11.4(9.2±0.4)h；術中失血量60～214(153±41.6)mL；淋巴結清掃數目為12～27(17±3.5)枚；術后拔出胸腔引流管時間5～9(6±2.2)d；術后住院時間14～23(15±5.6)d。術后吻合口漏2例，經營養支持、引流后治愈；術后吻合口漏再致氣管食管漏1例，外院支架植入治愈；聲音嘶啞2例，于術后3～5月恢復；乳糜漏1例，予禁食、使用生長抑素、腸外營養2周治愈?？傮w并發癥發生率為20%(6/30)。圍手術期無患者死亡。術后25例患者獲得隨訪，隨訪時間6～23個月，4例死于胸腔廣泛種植、多處轉移。

3 討論

隨著微創技術的迅猛發展和設備器械的更新改進，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術已逐漸成為可切除性食管癌的一線術式，其既能保證手術的根治性切除，又能體現微創腔鏡技術的優勢，且腫瘤治療學效果與開放手術相當[6]。

本組30例食管癌患者均按術前計劃順利完成胸腹腔鏡聯合根治性切除術，結合文獻總結分析有如下體會。

3.1 建立相對固定的手術團隊

術者要具有嫻熟的腔鏡操作技能及詳實的胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的解剖、理論知識，助手熟悉手術步驟并能及時領會術者意圖。遵循相對固定的手術流程以強化手術的安全性、可重復性，以保障手術的順利實施。本研究手術醫生在開展前15例手術期間，由于手術人員不固定，配合不熟練，導致手術時間較長，并發癥發生率較高，后15例手術，固定手術人員，通過加強相關知識的學習，遵循相對固定的手術流程，使手術時間較前縮短，并發癥的發生率明顯降低。

3.2 淋巴結的清掃

食管癌完全性切除手術應常規進行完全胸腹二野淋巴結清掃，淋巴結清掃的徹底程度直接影響到患者的預后，胸腹腔鏡聯合手術對淋巴結的清掃更徹底[7]。為達到根治和進行準確的分期，最少清掃15個淋巴結以上。本組淋巴結清掃數目為12～27(17±3.5)枚，未完全達到要求。分析原因為在開展手術的初期前15例，手術操作不夠熟練、規范及未重視淋巴結的分撿所致。后15例手術一方面注重提高手術質量，做到規范徹底的淋巴結清掃，另一方面由手術醫生分撿淋巴結并同病理科加強溝通聯系，使淋巴結清掃的數量和質量得到明顯提升。

3.3 并發癥的預防及處理

本組病例總體并發癥發生率為20%(6/30)與文獻報道[7]相當。2例聲音嘶啞病例術后復習回看手術錄像發現為清掃喉返神經旁淋巴結時電熱傳導灼傷所致，此后，我們改用剪刀銳性冷分離，未再發生聲音嘶啞病例。對乳糜漏的防范術中要熟悉胸導管的解剖位置防止誤傷，一旦有損傷要及時夾閉。我們在發生1例乳糜漏后，采用術前6～8 h飲用全脂牛奶300～500 mL的方法[8]協助術中胸導管辨識，避免術中損傷，較好防止了乳糜漏發生。本組病例將管胃與食管于頸部吻合，發生3例吻合口漏。2例吻合口漏經行頸部引流，營養支持治愈，相比胸內吻合口漏安全，容易處理；1例吻合口漏后再致氣管食管漏，經外院支架植入治愈。吻合口漏的發生同管胃的血供、張力相關。本組3例吻合口漏均發生在初期前15例手術，同術者手術不夠熟練、管胃制作不規范、未重視血供及吻合口張力相關。此后15例手術，在游離胃時注重保留大彎側血管弓，避免損傷胃網膜右動脈；管胃制作為3～4 cm直徑；行Kocher切口，以降低吻合口張力；胃食管器械吻合后常規漿肌層包埋降低吻合口張力，保證吻合質量。通過以上措施，未再發生吻合口漏病例。氣管食管漏是一少見但非常危險的并發癥，其發生的主要原因為吻合口漏、清掃淋巴結時對氣管的過度解剖氣管缺血、術中損傷氣道、長時間插管損傷、術后感染等[8]。本組1例氣管食管漏分析原因為清掃淋巴結時有氣道熱灼傷，發生吻合口漏后，引流不佳，食管內容物滲漏至氣管食管間隙感染從而促成氣管食管漏的形成。此例并發癥發生后，除了采取預防吻合口漏的措施外，應更加注重了術中對氣管的保護。

綜上所述，建立相對固定的手術團隊，合理選擇適應證，嚴格遵循無瘤原則及操作規范，重視并發癥的防治，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術是安全可行的，能達到理想的手術效果。隨著腔鏡技術的提高，臨床研究的不斷深入，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術將更廣泛地應用于食管癌的治療。