CBL結(jié)合引導(dǎo)性反思在血管外科住院醫(yī)師教學(xué)實踐的探索＊

覃沿凱 姚啟森 張宇嵐 黃高昇 林秋寧 郭思恩

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，廣西 南寧 530021）

近年來，血管外科在針對除腦血管、心臟血管以外的外周血管疾病的預(yù)防、診斷和治療中扮演著重要的角色[1-2]。研究生作為血管外科發(fā)展的儲備人才，其培養(yǎng)對血管外科的發(fā)展至關(guān)重要[3]。以案例為中心教學(xué)方法是以學(xué)生作為主體，病例作為導(dǎo)向的教學(xué)方法，通過啟發(fā)式教學(xué)讓學(xué)生在實踐中獲取知識，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域改革的新方向[4]。反思是指整個實踐過程中，行為主體總結(jié)自身行動不足，通過理性分析、調(diào)整和控制自身的行為，實現(xiàn)問題最優(yōu)解。反思是一種自覺的、反省自我的認(rèn)知過程[5]。在教學(xué)過程中，加入引導(dǎo)，使學(xué)生在實踐過程中反思，可進(jìn)一步提升教學(xué)成果[6]。本研究在臨床教學(xué)實踐中，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生采用傳統(tǒng)帶教的教學(xué)模式和以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的兩種教學(xué)模式，進(jìn)行一年的觀察研究。首先，通過考核結(jié)果，比較分析兩種不同的教學(xué)模式的優(yōu)劣；其次，比較分析兩種帶教模式的研究生滿意度的評價區(qū)別；最后，探索該教學(xué)方式的優(yōu)、缺點及發(fā)展新的教學(xué)模式。報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料

從2020年05月01日至2021年05月31日期間，選取在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科學(xué)專業(yè)碩士研究生，將血管外科專業(yè)研究生及有過血管外科實習(xí)經(jīng)歷的同學(xué)排除，選取出94名外科學(xué)專業(yè)碩士研究生，作為教學(xué)研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法分為實驗組和對照組，兩組各有47名學(xué)生，年齡在24～28歲之間，平均年齡為26.02歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性，見表1。實驗組采用以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式下進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。對照組采用傳統(tǒng)帶教的教學(xué)模式，在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。

表1 兩組學(xué)生年齡比較（n，±s）

表1 兩組學(xué)生年齡比較（n，±s）

組別年齡（歲）實驗組（n=47）26.02±1.47對照組（n=47）26.02±1.33 P值0.192

2.教學(xué)方法

實驗組：以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式，將輪轉(zhuǎn)總時間按60天計，將60天分為2個階段，第1天至第40天為第一階段；第41天至第60天為第二階段，第一階段為認(rèn)知學(xué)習(xí)階段，帶教老師提前選取常見病例，列好病例所涉及的重點內(nèi)容，找到這些疾病的典型病例，進(jìn)行講解，讓學(xué)生親自采集病史、體格檢查、作出診斷。在學(xué)生進(jìn)行診療的過程中，帶教老師在一旁耐心的觀看，記錄學(xué)生的不足。在診療結(jié)束后，與學(xué)生溝通其診療的不足，詢問其將如何改進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生對造成診療失誤的原因進(jìn)行反思。反思的方案包括過程、結(jié)果及其原因的反思。并且依據(jù)其反思，引導(dǎo)學(xué)生提出更優(yōu)的解決方案，或者形成更好的意識。讓學(xué)生依據(jù)其反思后形成的方案和意識，再次對相同病種進(jìn)行的診療。帶教老師在學(xué)生再次診療過程中，肯定學(xué)生在反思過后的診療，并進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生再次進(jìn)行反思，讓學(xué)生自己評價診療的進(jìn)步和不足。在相同的疾病中，帶教老師可反復(fù)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行反思。

第二階段深入學(xué)習(xí)階段，學(xué)生自主選取典型的病例，全程自主診療，帶教老師針對性地對于診療過程產(chǎn)生的問題進(jìn)行提問。引導(dǎo)學(xué)生反思，并使其在下次類似的疾病中給出更準(zhǔn)確方案。

對照組：采用傳統(tǒng)帶教的教學(xué)模式，帶教老師選取相似病例病人，由帶教老師完成診療過程，講授相關(guān)疾病的分型、鑒別及診療，帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)。

3.觀察與評價標(biāo)準(zhǔn)

階段考核：第一階段結(jié)束，由帶教老師對以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思模式組和傳統(tǒng)帶教組進(jìn)行課程考核，考核的內(nèi)容主要包括理論知識和操作考核，滿分100分。

出科考核：第二階段結(jié)束時，由兩名教學(xué)及臨床經(jīng)驗豐富的老師，再次對兩組學(xué)生的理論知識和技能進(jìn)行考核，滿分100分。

教學(xué)滿意度調(diào)查：課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行評價，問卷包括理論知識、學(xué)習(xí)興趣、操作能力、學(xué)習(xí)效率及個人自信5個方面。答案采用 5 點利克特量表來表示：非常滿意（評分=5）、較滿意（評分=4）、基本滿意（評分=3）、不太滿意（評分=2）、不滿意（評分=1）。

4.統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件匯總分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用x2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，P ＜ 0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.課程考核結(jié)果比較

入科考核時，以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思模式組和傳統(tǒng)帶教組的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），在階段考核和出科考核時，以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思模式組得分明顯高于傳統(tǒng)帶教組（P ＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）

組別入科考核階段考核出科考核實驗組（n=47）69.11+2.92 81.89±2.34 87.49±5.46對照組（n=47）70.47±2.93 74.63±3.23 83.30±4.18 P值0.956 0.005 0.005

2.教學(xué)效果比較

與傳統(tǒng)帶教組比較，以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思模式組的教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)帶教組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生對兩種教學(xué)方法滿意度比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生對兩種教學(xué)方法滿意度比較（分，±s）

項目實驗組（n=47）對照組（n=47）t值p值理論知識4.06±0.70 3.57±0.65 2.994 0.004學(xué)習(xí)興趣4.00±0.69 3.48±0.65 3.239 0.002操作能力4.06±0.70 3.59±0.68 2.817 0.007學(xué)習(xí)效率4.15±0.69 3.63±0.70 3.366 0.002個人自信4.06±0.67 3.63±0.76 2.565 0.014

三、討論

臨床實踐教學(xué)水平的提升是醫(yī)學(xué)教育永恒的主題之一[6]。臨床教學(xué)要求做到理論聯(lián)系實際[7]。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式有如下的缺點[8-13]。

首先，學(xué)生處于一種不是主動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，難以讓學(xué)生產(chǎn)生積極性。

其次，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式中，帶教老師忽略了臨床實踐，對于學(xué)生建立臨床思維沒有大的幫助。

再次，在此教學(xué)法中，老師的教學(xué)水平常常決定教學(xué)的成果。

最后，課堂互動的機(jī)會少，課堂常比較乏味。CBL教學(xué)方法受到國外高等醫(yī)學(xué)教育者所推崇，其優(yōu)勢在于以下幾點[14-15]。

第一，CBL教學(xué)通過讓學(xué)生對真實的病例進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)和分析，從中吸取經(jīng)驗及教訓(xùn)，使其對于臨床理論學(xué)習(xí)的積極性得到了提升[16]。

第二，CBL臨床案例為教學(xué)起點，更強(qiáng)調(diào)臨床實踐，加深了學(xué)生對于疾病的具體認(rèn)知，鼓勵學(xué)生將所學(xué)的知識融入臨床實踐當(dāng)中[17]。

第三，CBL教學(xué)法能夠提升學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，營造出良好的學(xué)習(xí)氛圍，減少了教學(xué)過程中學(xué)生對于帶教老師依賴度[18]。

第四，CBL教學(xué)法將真實的病例呈現(xiàn)在學(xué)生面前，學(xué)生經(jīng)過親身實踐，可以更加直觀地了解疾病的臨床理論，對于知識應(yīng)用也得心應(yīng)手[19]。反思可以讓學(xué)生更進(jìn)一步思考，使其能集中精力思考解決問題的更多方法，傾聽、關(guān)注定義與內(nèi)涵，察覺到以往未能思考的選項，調(diào)節(jié)與修正自己知識的不足。調(diào)動其思維及學(xué)習(xí)的積極性。促進(jìn)學(xué)生知識體系的重新建構(gòu)[20]。

本次研究主要以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式，以案例為中心目的是讓學(xué)生的近距離接觸病人，讓學(xué)生在實際接觸病例的過程中，主動的將自己所學(xué)的理論，在帶教老師的監(jiān)督下，以管床醫(yī)生的身份對于患者進(jìn)行診治，從而大大提升教學(xué)效率，學(xué)生的臨床思維能力和臨床技能都得到提高。在學(xué)生剛剛接觸病人的過程中，不可避免會出現(xiàn)大大小小的問題。學(xué)生對于所犯錯誤，毫不知情，下次面對相似的情況，仍舊會犯同樣的錯誤。此時老師要加以引導(dǎo)，善于點出其所犯錯誤，引導(dǎo)學(xué)生對所犯錯誤進(jìn)行反思。在下一次面對相同病例時，學(xué)生能夠根據(jù)自己反思的想法，規(guī)避前次所犯錯誤，擴(kuò)展自己的視野，甚至對疾病的診療產(chǎn)生新的有益的想法。在此過程中，學(xué)生是自覺主動的參與臨床實踐的一種情景，這能夠更加有效的提高教學(xué)的成果。本研究以案例為中心彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點，使得理論更容易和實踐相結(jié)合。然而如果單單使用案例為中心的教學(xué)模式，易造成學(xué)生忽視了對知識體系的構(gòu)建，初步的實踐常常難以使學(xué)生全面的掌握病例的知識，并且在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍存在對于病史采集和體格檢查掌握不足。因此，本研究加入引導(dǎo)性反思，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)其對于疾病的認(rèn)識不足后，反思自我，通過學(xué)習(xí)，尋找解決問題的方案。力圖讓學(xué)生在初步掌握基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，不斷進(jìn)步。以案例為中心的教學(xué)模式結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式相比傳統(tǒng)帶教，學(xué)生可以從病史采集到手術(shù)治療，發(fā)揮主觀能動性，獨(dú)立思考、分析、總結(jié)、解決臨床實際問題。深入接觸病人，了解疾病發(fā)展過程；建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，提高表達(dá)能力及溝通能力。使學(xué)生能夠在較短的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，掌握血管外科疾病特點及診療過程，提高學(xué)習(xí)興趣。通過讓學(xué)生親自參與手術(shù)，更直觀的認(rèn)識疾病和器械材料。學(xué)生通過親自實踐，能更好反思自身，提高對于疾病診療的認(rèn)識。但案例為中心的教學(xué)模式結(jié)合引導(dǎo)性反思也有不足之處，比如診療過程中，如果學(xué)生對相關(guān)臨床知識不熟悉，容易有漏診、誤診、操作失誤等，故需要上級做好監(jiān)督。引導(dǎo)性反思也需要老師在語言上及對于學(xué)生的教育時機(jī)上有了更高的要求。對于傳統(tǒng)教學(xué)，此模式需要老師付出更多的時間和精力。最后我們的研究結(jié)果顯示基于以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，更容易讓學(xué)生掌握血管外科的知識及臨床操作技能，增加學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率及個人自信等。

結(jié)語

綜上所述，以案例為中心結(jié)合引導(dǎo)性反思的教學(xué)模式是血管外科專業(yè)當(dāng)前較為理想的教學(xué)模式，值得推廣和應(yīng)用。