關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用RigidFix或RigidLoop固定在膝前交叉韌帶重建中的臨床療效比較

葉俊星 戴漣生 程飛 楊曉斐 楊志剛 黃輝 徐瑞生 袁鳳來

江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（江蘇無錫 214000）

膝前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL 斷裂可引起脛骨與股骨相對移動(dòng)，發(fā)生膝關(guān)節(jié)的前向不穩(wěn)，最終可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)后的相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能［1］。目前臨床上對自體肌腱的股骨側(cè)固定采用橫穿釘（RigidFix）和可調(diào)懸吊鈦板（RigidLoop）均有使用，但到目前為止，對于用何種方式固定肌腱，國際上仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組自2016年6月起在關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用Rigidfix 或RigidLoop兩種固定方法固定股骨側(cè)，脛骨側(cè)則統(tǒng)一采用擠壓螺釘固定治療ACL 斷裂，并對兩組患者療效進(jìn)行比較，對臨床醫(yī)生選擇何種固定方式，提供重要的借鑒意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月起運(yùn)用Rigidfix 或RigidLoop 兩種固定方法治療膝前交叉韌帶斷裂121例，其中，Rigidfix組61例，RigidLoop組60例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 患者一般資料情況Tab.1 General information of patients ±s

表1 患者一般資料情況Tab.1 General information of patients ±s

性別（男/女）年齡（歲）側(cè)別（左/右）受傷至手術(shù)時(shí)間（周）手術(shù)時(shí)間（min）合并半月板損傷（%）隨訪時(shí)間（月）RigidFix 組39/22 38.7±4.9 34/27 12.4±10.2 63±19 19.7 27.7±3.9 RigidLoop 組34/26 38.2±5.1 37/23 13.1±10.9 61±17 18.8 28.1±3.3 P 值0.929 3 0.493 7 0.762 8 0.682 1 0.572 6 0.731 5 0.234 2

受傷方式：車禍傷97 例（80.2%），運(yùn)動(dòng)損傷24 例（19.8%）。患者傷后均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。所有患者術(shù)前Artoscan 均提示前交叉韌帶連續(xù)信號(hào)中斷，X 片提示脛骨平臺(tái)無撕脫骨折；常規(guī)前抽屜試驗(yàn)陽性；麻醉后前抽屜試驗(yàn)均與對側(cè)有顯著差異；關(guān)節(jié)鏡檢查提示前交叉韌帶斷裂。所有患者均由同一組醫(yī)生使用同樣的手術(shù)器械進(jìn)行重建。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在隨訪過程中的失訪患者及因各種原因未能完成隨訪的患者；（2）既往患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的患者；（3）合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)處理：硬膜外麻醉成功后，患肢驅(qū)血、氣囊止血、屈膝位放置；關(guān)節(jié)鏡采用膝前外側(cè)入路，操作口為膝前內(nèi)側(cè)入路；刨削刀對股骨外髁內(nèi)側(cè)面、脛骨髁間凹滑膜組織清理。取同側(cè)腓骨長肌肌腱編織預(yù)張備用。RigidLoop 組：極度屈曲膝關(guān)節(jié)的情況下，經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助切口制備股骨隧道，采用股骨隧道定位器確定股骨隧道入口，打入導(dǎo)針，擴(kuò)大隧道至合適的20 mm 深度，完成股骨隧道的制備；Rigidfix 組采用經(jīng)脛骨隧道制備股骨隧道，骨保留針測量骨保留情況，自膝關(guān)節(jié)外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆取橫釘固定通道，橫釘?shù)娜肟谖挥诰嚯x股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面約13 mm（圖1）。兩組患者脛骨側(cè)隧道均采用擠壓螺釘固定。術(shù)后患者佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具并遵循相同的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 手術(shù)方法圖示Fig.1 Operation method diagram

1.3 術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束，用繃力繃帶從大腿中段至踝部進(jìn)行加強(qiáng)包扎，傷口不留置引流管，不用外固定。術(shù)后常規(guī)抗菌素進(jìn)行預(yù)防感染治療，不用止血藥，用20%甘露醇和地塞米松常規(guī)消腫處理。術(shù)后第1～2 天進(jìn)行股四頭肌等長訓(xùn)練，每次10 s，連續(xù)10 次為一組，每天30～50 組。術(shù)后第3～7 天進(jìn)行屈膝、伸膝訓(xùn)練，范圍在無痛下伸屈最大角度，從每天200 次開始，增加到每天500 次。術(shù)后1 周扶拐活動(dòng)，患肢不負(fù)重，術(shù)后4 周開始扶拐負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后6～8 周開始棄拐慢步行走。術(shù)后8 周開始逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后的感染、韌帶斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪終止時(shí)的Lysholm 評(píng)分［2］及術(shù)后IKDC 評(píng)分［3］，其中Lysholm 評(píng)分表包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定等共8 個(gè)項(xiàng)目，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好；IKDC 主觀評(píng)分表包含自我評(píng)估、癥狀、活動(dòng)度等8 個(gè)方面內(nèi)容，分為四個(gè)等級(jí)：正常、接近正常、不正常和嚴(yán)重不正常。對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組患者資料中性別、側(cè)別、合并半月板損傷的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組資料膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后Lysholm 功能評(píng)分比較采用未配對計(jì)量資料的t檢驗(yàn)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lysholm 評(píng)分采用Lysholm 評(píng)分來評(píng)估術(shù)前、術(shù)后主觀癥狀（表2）。術(shù)前患者Rigidfix 組與RigidLoop 組的Lysholm 評(píng)分術(shù)前評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后經(jīng)過（27.9±3.6）個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后療效均比術(shù)前提高（P<0.001），但兩者之間術(shù)后臨床Lysholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者術(shù)后療效相當(dāng)。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm 評(píng)分Tab.2 Lysholm scores before and after operation in the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm 評(píng)分Tab.2 Lysholm scores before and after operation in the two groups ±s

注：兩組患者術(shù)前與術(shù)后比較，P<0.001；兩組之間比較，P>0.05

組別RigidFix 組RigidLoop 組t 值P 值術(shù)前48.3±6.5 47.4±6.7 0.412 0.338術(shù)后91.7±3.9 91.5±3.8 0.529 0.392 t 值-25.8-26.7 P 值<0.001<0.001

2.2 國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng)分按照IKDC 主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，所有患者術(shù)前主觀評(píng)價(jià)為不正常和嚴(yán)重正常兩種類型。但術(shù)后隨訪（27.9±3.6）個(gè)月，根據(jù)IKDC 主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者術(shù)后IKDC 評(píng)分結(jié)果相近（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后IKDC 評(píng)分Tab.3 Postoperative IKDC scores of two groups例（%）

2.3 并發(fā)癥兩組無術(shù)后感染、無韌帶自發(fā)斷裂、無韌帶松動(dòng)并發(fā)癥。附RigidLoop 和RigidFix 術(shù)后3 個(gè)月隨訪MRI 片（圖2）。

圖2 術(shù)后3 個(gè)月影像圖示Fig.2 Images of operation after three months

3 討論

前交叉韌帶重建過程中，對自體移植物的固定是手術(shù)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它關(guān)系到重建手術(shù)的成功與否以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。移植物固定必須具有良好的安全性、牢固性［4］。目前臨床上對ACL 股骨側(cè)的固定方式雖然有很多種，但較為常用的有Rigidfix 法和RigidLoop 法，臨床醫(yī)生對于這兩種固定方式存在一定的爭議，這兩種固定方式均不破壞移植物的完整性和生物力學(xué)強(qiáng)度，手術(shù)并發(fā)癥少以及使移植物獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，充足的抗拔出力，均可為移植物提供腱骨愈合過程中的穩(wěn)定性等［5-6］。因此，對這兩種固定方式臨床療效進(jìn)行比較，獲取臨床結(jié)果，將為臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中起到一定的指導(dǎo)意義。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，Rigidfix 采用兩枚可吸收橫釘穿過股骨側(cè)移植物進(jìn)行固定，與界面螺釘相比對移植物損傷小。該系統(tǒng)屬于一種剛性固定，能有效減少移植物在骨隧道內(nèi)的上下移動(dòng)即“蹦極效應(yīng)”；其固定點(diǎn)離股骨隧道內(nèi)口近，大約13 mm，減少了“雨刮效應(yīng)”的發(fā)生。RigidLoop 采用可調(diào)懸吊鈦板固定股骨側(cè)，操作更加簡便，韌帶在隧道內(nèi)的長度20 mm，略長于Rigidfix 約7 mm，因此蹦極和雨刮效應(yīng)增加并不明顯，本組病例中并未發(fā)現(xiàn)明顯隧道擴(kuò)大等現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道，Rigidfix 系統(tǒng)可有效減少移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)，減少骨隧道擴(kuò)大［6］，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［7-9］。兩種固定系統(tǒng)均可以給移植物提供良好的腱骨接觸，為腱骨愈合提供一個(gè)良好的環(huán)境，有利于腱骨愈合。

由于患者的個(gè)體差異，腘繩肌腱供體長短不一、粗細(xì)不等等情況，不利于多次韌帶折疊編織與多束重建［10］。同時(shí)，腘繩肌腱在取腱的過程中可能損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的隱神經(jīng)，引起鵝足區(qū)麻木感和疼痛感，嚴(yán)重者可影響患者治療的耐受性和依從性［11］。由于腘繩肌腱存在疼痛等并發(fā)癥，當(dāng)用于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷時(shí)，選擇取腘繩肌腱重建則又會(huì)加劇膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性。因此，臨床上很多學(xué)者采用腓骨長肌腱進(jìn)行ACL 的重建，目前對患者足踝功能的影響研究較少。張新偉等［12］通過研究認(rèn)為取自體腓骨長肌腱重建ACL 能改善ACL 斷裂患者的膝關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷較小，對足踝功能影響小，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。因此，本組研究以選取自體腓骨長肌腱重建ACL 作為移植物進(jìn)行ACL 重建，療效確切，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)移植物的并發(fā)癥。

本研究表明關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用這兩種方法固定股骨側(cè)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷均可獲得良好的療效，近期療效滿意，使得患者能夠獲得可靠的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，兩種固定方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李嘉等［13］在ACL單束解剖重建中發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)使用Rigidfix 固定組較Endobutton 固定骨隧道內(nèi)口擴(kuò)大較小，而股骨隧道其他位置骨道擴(kuò)大二者無明顯差異；ACL 重建術(shù)后骨道擴(kuò)大不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況綜合判斷，選擇合適的固定方式。

本研究存在一定的局限性，主要有：（1）樣本量偏小；（2）隨訪時(shí)間偏短，尚且有待于進(jìn)一步長期跟蹤隨訪，全面評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步觀察和總結(jié)；（3）本研究選擇受傷至手術(shù)間隔時(shí)間跨度不大，這可能會(huì)造成選擇偏倚；（4）在本研究隨訪中也存在一部分失訪患者，也會(huì)對研究結(jié)果造成一定影響。因此，本研究將進(jìn)一步增加樣本量，逐步延長隨訪時(shí)間，減少失訪病例，手術(shù)選擇時(shí)間更加靈活，以增強(qiáng)本研究的科學(xué)性和可靠性。

綜上所述，ACL斷裂患者，在關(guān)節(jié)鏡下取自體腓骨長肌腱進(jìn)行單束重建，股骨側(cè)采用采用Rigidfix或RigidLoop 固定，近期療效滿意，所有患者均未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。這兩種方法均安全可靠，并發(fā)癥少，臨床效果確切。但文獻(xiàn)對于這兩種固定方式腱骨愈合的時(shí)間和可靠程度的研究較少，如何在活體關(guān)節(jié)液等復(fù)雜環(huán)境中進(jìn)一步提高腱骨愈合，是下一步需要進(jìn)行研究的課題之一。