雙肩袖間隙滑移技術在關節鏡下后上巨大回縮型肩袖撕裂修復中的應用

陳光 尤濤 寧仁德

安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥市第一人民醫院（合肥 230000）

人口老齡化使得肩袖撕裂的發病率逐年增高［1］，涉及兩條肌腱及以上完全撕裂或撕裂范圍＞5 cm 的肩袖撕裂被定義為巨大肩袖撕裂（mas?sive rotator cuff tears，MRCT）［2］。不可修復巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tears，IRCT）目前還沒有公認的診斷標準，業內習慣將術前核磁共振提示脂肪浸潤大于Goutallier Ⅲ級和術中外展盂肱關節外展60°不能將肩袖復位至足印區的肩袖撕裂認定為IRCT。目前主流的治療方式有反式肩關節置換、部分修復［3］、補片上關節囊重建（superior capsule reconstruction，SCR）、背闊肌或斜方肌、胸小肌轉位［4-6］以及SCR 的Chinese way［7］等?？尚迯途薮蠹缧渌毫涯壳爸髁鞯闹委煼绞饺匀皇顷P節鏡下肩袖縫合術［8-9］，多數MRCT 是前上巨大肩袖或后上巨大肩袖撕裂，其中后上巨大回縮型肩袖撕裂占有不小的比例，其難點在于縫合術中張力［10］過高及術后較高的再撕裂率［11］。對于這種后上巨大回縮型肩袖撕裂，以往通常對肩袖上表面粘連的滑膜組織以及下表面的上隱窩進行徹底松解、前肩袖間隙松解的方法，以期能夠將肩袖復位至足印區以及降低縫合張力，但術后肩袖再撕裂仍然很高。針對這一問題，回顧性分析我院收治的28 例后上巨大回縮型肩袖撕裂的患者，對部分病例采用前方及后方雙肩袖間隙滑移技術，另一部分僅采用前方單肩袖間隙滑移技術，對比其療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取我院2019年1月至2020年8月收治的28 例后上巨大回縮型肩袖撕裂患者，年齡42～77 歲。依據術中對肩袖采用不同松解方式分為對照組（單肩袖間隙滑移技術）和觀察組（雙肩袖間隙滑移技術），見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General information of patients in two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General information of patients in two groups ±s

χ2/t 值P 值性別（男/女）年齡（歲）Patte 分型（Ⅱ型/Ⅲ型）Goutallier 分級（0 級/Ⅰ級/Ⅱ級）VAS 評分Constant?Murley 肩關節評分對照組（n=14）7/7 61.57±11.11 8/6 7/5/2 6.71±1.20 28.93±5.53觀察組（n=14）6/8 56.64±9.29 9/5 6/5/3 7.21±1.19 31.86±5.05 0.144 1.259-1.335-1.311-1.528-1.642 0.833 0.230 0.704 0.636 0.151 0.125

1.2 納入排除標準納入標準：（1）年齡40～80歲，均為后上巨大回縮型肩袖撕裂，岡上肌完全撕裂；（2）以退變為基礎，無明確外傷史；（3）術前影像學檢查及術中探查證實為非IRCT者（本研究組以上述業內習慣為標準）；（4）術后能配合康復訓練及功能鍛煉者；（5）均為患側利手（如右側肩袖撕裂的患者為右利手）。排除標準：（1）先天性或繼發性肩關節畸形，臂叢神經損傷或局部肌肉萎縮者；（2）運動員或術后運動需求較高者；（3）術前影像學檢查及術中探查證實肩袖組織脂肪浸潤達到Ⅲ級、肌肉萎縮Ⅱ度［12-13］以上者；（4）抽煙、酗酒、糖尿病和明顯骨質疏松者以及2次或2次以上激素注射者。

1.3 手術方法全身麻醉，術前插導尿管。取沙灘椅位，灌洗液使用加入1 mg 腎上腺素的3 000 mL生理鹽水的混合液。術前體表標記后，常規消毒鋪單，連接關節鏡器械。取肩關節后方經典入路（肩峰后外側角下方2.0 cm，內側1.5 cm）及前方入路（喙突外上緣），首先探查盂肱關節，評估二頭肌長頭腱、前肩袖間隙、喙肩韌帶喙突止點、肱骨頭軟骨及盂唇、肩袖損傷情況，常規作肩袖間隙和肩胛下肌270°松解，切斷盂肱中韌帶，喙肱間距小于6 mm 者，作喙突成形。視情況（年齡因素及生活因素）作二頭肌腱切斷或固定；做肩前外側、后外側入路，轉入肩峰下間隙，清理滑膜組織至足夠的視野及操作空間，并行肩峰下減壓（含肩峰成形及肱骨頭逆向減壓），探查肩袖撕裂情況，抓鉗試行復位撕裂的肩袖組織，判斷肩袖撕裂類型以及張力，決定是否行雙肩袖間隙滑移技術，并對肱骨大結節足印區骨床新鮮化處理。對照組采用前方肩袖間隙滑移技術、觀察組采用前后和后方雙肩袖間隙滑移技術進行松解，根據岡上肌和岡下肌撕裂口大小，置入2～3 枚5.0 mm 內排鉚釘，過雙線，褥式縫合肩袖并打結，在肱骨大結節外側距內排鉚釘約1.2 mm處使用骨錐開口，內排鉚釘尾線穿過5.5 mm 外排鉚釘，維持尾線張力，在上述開口處置入外排鉚釘，擠壓固定。大量沖洗液沖洗后，置入負壓引流管，縫合各切口。

本研究組28 例肩袖撕裂患者，均為后上的巨大回縮型肩袖撕裂，在肩袖上下表面普通松解的基礎上，對照組只采用前方的肩袖間隙滑移技術，觀察組采用前方加后方的雙肩袖間隙松解技術，2 例因肩袖組織菲薄、失去彈性，考慮再撕裂可能性較大，未行肩峰成形。前方松解：觀察入路選用后外側入路，操作入路選用前外側入路，順喙肩韌帶肩峰側向內下，逐漸切除滑膜組織，直至喙突基底部處付麗點，以喙突基底部處骨性組織為“燈塔”，顯露回縮的岡上肌與喙肱韌帶，切斷喙肱韌帶，將粘連的岡上肌前緣與喙肱韌帶徹底分開，解離與回縮岡上肌粘連的所有組織（部分病例與喙突粘連），使岡上肌前緣和肩胛下肌可自由滑移。后方松解：入路同前方松解，清理肩峰后緣的滑膜組織，顯露肩胛岡中遠段，以此為“燈塔”，在其對應的下方肩袖中，找出岡上肌與岡下肌連接處，徹底解離該連接處，使岡上肌后緣及岡下肌前緣可自由滑移。見圖1、2。

圖1 前肩袖間隙滑移Fig.1 Anterior rotator interval slip technique

1.4 術后處理所有患者均于術后第1 天拔除引流管及導尿管，使用肩外展枕固定，行肘、腕及手部功能康復訓練。6 周后去除固定，行肩關節主動活動，逐漸增加肩關節活動度。

1.5 觀察指標記錄手術時間、術后并發癥情況；比較兩組術后12 個月VAS 評分改善度、Constant?Murley 肩關節評分改善度、術后12 個月核磁共振的Sugaya 分級以及肩關節活動度。

圖2 后肩袖間隙滑移Fig.2 Posterior rotator interval slip technique

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分改善度、Constant?Murley肩關節評分改善度和術后12個月核磁共振的Sugaya分級比較觀察組術后12 個月VAS 評分改善度以及術后12 個月核磁共振的Sugaya 分級優于對照組（P<0.05）；兩組術后12個月Constant?Murley肩關節評分改善度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術后關鍵指標比較Tab.2 Comparison of postoperative key indicators in two groups ±s

表2 兩組術后關鍵指標比較Tab.2 Comparison of postoperative key indicators in two groups ±s

觀察指標VAS 評分改善度Constant?Murley 肩關節評分改善度術后12 個月核磁共振的Sugaya 分級（Ⅰ級/Ⅱ級/Ⅲ級/Ⅳ級/Ⅴ級）觀察組4.21±1.48 46.14±10.69 1/3/5/3/2對照組5.43±1.28 44.07±10.19 4/6/2/1/1 χ2/t 值-3.631 0.516-2.106 P 值0.028 0.604 0.035

2.2 肩關節活動度比較兩組術后12 個月肩關節前屈-上舉、外展-上舉、外旋（體側）、內旋（外展90°）均優于術前（P<0.05），術后12 個月外展-上舉、外旋（體側）、內旋（外展90°）觀察組優于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術前與術后肩關節活動度比較（主動）Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative motion of*shoulder between the two groups（active） ±s

表3 兩組術前與術后肩關節活動度比較（主動）Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative motion of*shoulder between the two groups（active） ±s

項目前屈-上舉t 值-47.282-35.856 P 值<0.05<0.05外展-上舉-42.902-32.49<0.05<0.05外旋（體側）-10.634-12.754<0.05<0.05內旋（外展90°）術前對照組觀察組t 值P 值對照組觀察組t 值P 值對照組觀察組t 值P 值對照組觀察組t 值P 值術前33.57±6.63 31.79±6.93 0.673 0.513 33.21±7.23 32.14±8.48 0.407 0.69 20.71±8.52 25.00±7.84-1.066 0.306 22.14±7.52 25.36±5.36-1.319 0.21術后12 個月146.07±5.94 141.43±9.08 1.869 0.084 136.79±5.41 146.79±10.12-3.18<0.05 46.43±3.06 56.79±5.04-6.792<0.05 62.50±5.46 67.14±4.69-2.879<0.05-16.245-21.961<0.05<0.05

2.3 總體療效及手術時間、術后并發癥情況兩組患者均獲得至少12 個月隨訪，未出現血管神經損傷和切口感染情況，總體療效滿意。兩組患者最長手術時間94 min，最短手術時間76 min，平均手術時間（82.33±6.95）min；術后并發癥中，對照組出現1 例錨釘脫出。

2.4 典型病例見圖3。

圖3 典型病例Fig.3 Typical cases

3 討論

MRCT 之所以成為多數肩關節鏡醫生的難題，一方面是因為撕裂的肩袖回縮和粘連使肩袖復位困難［14］，即使能夠復位，也因較高的張力導致內固定失效或肩袖再撕裂；另一方面，退變引起的肩袖脆性［15］增加，縫線切割和腱?骨界面不愈合也是導致肩袖再撕裂的因素之一。反式肩關節置換帶來的高額治療費用，和SCR 面臨的如移植物吸收、力學環境改變等多種缺陷和并發癥［16-17］，隨著在臨床的推廣，其實用價值越來越引起臨床醫師的權衡和考量。因此，更經濟有效的治療方式或手術技術被臨床需要。普通的滑膜切除松解肩袖上下表面，在回縮和粘連不嚴重、肩袖移動度好、肩袖質地良好的病例中，已經足以解決問題，但部分患者病史較長、回縮和粘連都很嚴重、肩袖質地較差，普通松解無法完成肌腱復位，在此情況下，雙肩袖間隙滑移技術相比普通的松解技術，有著可以明顯降低復位張力的優勢［18］。后上的巨大肩袖撕裂，多數撕裂類型是“L”型撕裂，考究其原因，可能是因為岡下肌足印區相對于岡上肌偏后外（最外側部為岡下肌足印區），當兩條肌腱同時撕裂回縮以后，岡下肌回縮程度多，岡上肌回縮程度少，在撕裂端形成一個“L”形的缺失。修復時，需要將岡下肌繞過岡上肌足印區，從后外“兜”過來，才可以復位。筆者基于這樣的思考，在后上巨大回縮型肩袖撕裂修復術中使用前肩袖間隙松解的同時，加做后肩袖間隙松解，解離岡上肌與岡下肌之間的聯結，讓岡下肌前緣游離，可以增加其向外側的自由滑動，來實現復位和降低張力的目的。

自2004年，LO 等［19］提出肩袖間隙滑移技 術以來，最初被廣泛應用于前上巨大回縮型肩袖撕裂的治療中，并取得了良好的臨床療效［20］。與單肩袖間隙滑移技術或普通松解技術治療巨大回縮型肩袖撕裂比較，觀察組手術時間、術后并發癥無明顯差異；由于雙肩袖間隙滑移技術可明顯改善肩胛下肌及岡下肌的滑動性，因此本研究組術后12 個月肩關節旋轉活動度有明顯優勢［21］。大至巨大肩袖撕裂修復術后再撕裂率從4%～94%不等。KIM 等［18］研究的58 例MRCT 患者接受關節鏡下修復后，再撕裂率為88%；而本研究組術后1年總體再撕裂率（SugayaⅣ、Ⅴ型占比［22］）為25%，盡管再撕裂率與術后力學穩定性、肩袖生物學愈合、術后康復的合理性等多重因素相關，但肩袖縫合后張力和足印區覆蓋率是促進肩袖愈合的獨立因素，而雙肩袖間隙滑移技術，能提高松解的限度，降低肩袖縫合后張力，改進復位，增加足印區覆蓋，能有效降低術后再撕裂率。對照組術后有1 例鉚釘脫出骨質，考慮與縫合后肩袖張力、過度新鮮化［23］有關。

雙肩袖間隙滑移技術中，前方滑移主要是解離喙肱韌帶和岡上肌前緣連接部、切斷盂肱中韌帶、肩胛下肌的270°松解、喙突底面及后方的清理及喙突成形［24］，使岡上肌前緣和肩胛下肌可以在冠狀面自由滑動；后方滑移主要松解岡下肌前緣與岡上肌后緣連接部，使岡下肌前緣及岡上肌后緣可以自由滑動。JEONG等［25］研究表明，喙肱韌帶起點均在喙突基底部外側緣，止點呈多樣化，部分止點在肩袖間隙，部分止點位于岡上肌腱或肩胛下肌腱，其內富含Ⅲ型膠原纖維，在肩袖撕裂并回縮以后，局部形成致密的瘢痕組織并粘連，嚴重阻礙了岡上肌或肩胛下肌復位。基于此，前方的肩袖間隙滑移將與喙肱韌帶及肩袖間隙粘連的岡上肌前緣和肩胛下肌完全解離出，可實現最大的滑移度，減小前方復位張力，讓回縮的斷端復位至大結節足印區。而巨大肩袖撕裂后，岡上肌后緣在肩胛岡下方與岡下肌前緣形成致密粘連［26］，一方面，影響對肩袖撕裂類型［27］的判斷，大的“L”型撕裂或“U”型撕裂，往往因為嚴重的粘連，導致判斷失誤，復位不良；另一方面，同樣會因為粘連后移動度不夠，增加肌腱復位張力。因此，后方的肩袖間隙滑移技術，徹底清理肩峰下滑囊時，要充分顯露肩胛岡，以肩胛岡為燈塔，在抓鉗試行復位的過程中，根據肌纖維走向來判斷岡上肌與岡下肌的連接處，并將其解離后復位，既有助于判斷撕裂類型，又有利于減小復位張力。所以后方的肩袖間隙滑移技術在后上的MRCT 修補術中同等重要。

雙肩袖間隙滑移針對后上巨大肩袖撕裂，是一個好用的利器，可挽救相當一部分后上巨大肩袖撕裂。筆者認為，臨床技術創新固然非常重要，但不應一味地追求創新，很多老技術新應用，也是一種創新和改進。時間久、技術成熟、療效肯定的方法更能夠給患者帶來確切的收益。

值得一提的是在MRCT 關節鏡修復術中，應慎用肩峰成形術。若肩袖不能修復，或預判修復后再撕裂的可能性較高，肩峰成形術則醫源性破壞了在肩關節前屈?上舉過程中三角肌的繼發性（第二）支點，造成術后功能進一步丟失［28-29］。另外，本研究組樣本對于可修復和不可修復巨大肩袖撕裂的分類，除了術前仔細分辨其Snyder 分型、肩峰-肱骨頭間距［30］、肩袖退變程度Goutallier 分級［31］等指標以外，術中對回縮的肩袖組織采取滑移技術之后的復位張力情況，也作為鑒別依據之一；很多時候，可修復和不可修復巨大肩袖撕裂的界限不是非常清楚，對此，應該綜合考慮各種除外以上的，包括預期壽命、生活習慣、功能要求等因素，嚴格把握好技術施行的適應證，才能取得更好的療效。