血漿髓樣細胞觸發受體2聯合終末期肝病模型評分對乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭患者近期預后的預測價值

柳梅 亓敏 丁雷 郇娟 韓永峰

山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院感染科（濟南 271100）

慢加急性肝衰竭是指肝功能在慢性肝疾病基礎上短期內急性或亞急性失代償，肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒為我國肝衰竭主要病因［1］。乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus?acute?on?chronic liver failure，HBV?ACLF）占所有肝衰竭>70%，可在短期內導致多器官功能衰竭，早期評估其預后對指導臨床治療意義重大［2］。終末期肝病模型（model of end?stage liver disease，MELD）是肝病短期預后常用評估系統，但MELD 評分是基于酒精性肝病人群數據建立，關于其對HBV?ACLF 短期預后的評估價值尚存爭議［3-4］。肝臟炎癥損傷是肝衰竭發生發展重要機制之一［5］。髓樣細胞觸發受體2（triggering receptor expressed on myeloid cell 2，TREM?2）是一種跨膜糖蛋白，可負向調控免疫應答和炎癥反應，在炎癥反應過程中發揮重要作用［6］。PERUGORRIA 等［7］研究報道，TREM?2 在小鼠和人類肝損傷過程中上調，增加TREM?2 表達有助于抑制肝臟炎癥損傷。但關于TREM?2 與HBV?ACLF 短期預后的關系尚無研究報道。本研究擬探討血漿TREM?2聯合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預后的預測價值，以指導臨床早期判斷患者死亡風險，選擇合適治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月我院收治的142 例HBV?ACLF 患者為HBV?ACLF 組，男109 例，女33 例；年齡27～76（53.37±11.85）歲。納入標準：（1）乙型肝炎病毒表面抗原和（或）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸陽性>6個月；（2）符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》［8］ACLF 診斷標準；（3）年齡≥18 歲；（4）臨床資料完整者；（5）患者及家屬均知情研究。排除標準：（1）惡性腫瘤者；（2）血液系統疾病者；（3）嚴重心腦血管疾病者；（4）慢性、亞急性、急性肝衰竭者；（5）合并人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、其他肝炎病毒感染者；（6）寄生蟲性、中毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性等其他病因導致的ACLF；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）入組前接受抗病毒治療者。另選取同期58 例體檢健康者為對照組，男45 例，女13 例；年齡18～78（53.24±11.72）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎資料收集HBV?ACLF 患者基礎資料，包括性別、年齡、并發癥和入院24 h內血小板計數、白細胞計數、紅細胞計數、中性粒細胞比值、總膽紅素、血肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉移酶、國際標準化比值［（患者凝血酶原時間/正常凝血酶原時間）/國際敏感指數］。

1.2.2 血漿指標檢測和MELD 評分計算采集HBV?ACLF 患者入院后次日清晨和對照組體檢時空腹肘靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min（半徑8 cm），取血漿ELISA 檢測IL?6、IL?8、TREM?2 水平，試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司。HBV?ACLF 患者入院后計算MELD 評分=3.78×In 總膽紅素（mg/dL）＋11.2×In 國際標準化比值＋9.57×In 血肌酐（mg/dL）+6.43×病因（酒精性或淤膽性=0，其他=1）［3］。

1.3 病情和預后評估患者入院后24 h內參考《肝衰竭診治指南（2018年版）》［8］進行抗病毒、保肝、退黃、調節免疫、促肝細胞生長等綜合治療，以入院時為起點，將90 d 內死亡或病情惡化瀕臨死亡者納入死亡組（n=52），病情穩定或好轉出院納入存活組（n=90）。

1.4 統計學方法選用SPSS 26.0 統計學軟件，計數資料以例（%）表示，χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩組間t檢驗，多組間單因素方差分析，組間兩兩比較Bonferroni 校正；偏態分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間Z檢驗；相關性采用Pearson/Spearman 相關系數分析；影響因素采用多因素logistic 回歸分析；預測價值采用ROC 曲線分析，曲線下面積（area under the curve，AUC）采用Z檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2水平比較及相關性分析HBV?ACLF組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平高于對照組（P<0.05）。Pearson/Spearman相關系數顯示，HBV?ACLF患者血漿TREM?2 與IL?6、IL?8 水平呈正相關（r/rs=0.762、0.857，均P<0.001）。見表1、圖1。

圖1 HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 與IL?6、IL?8 水平的相關性Fig.1 Correlation between plasma TREM?2，IL?6 and IL?8 levels in patients with HBV?ACLF

表1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平比較Tab.1 Comparison of plasma IL?6，IL?8 and TREM?2 levels between HBV?ACLF group and control group ±s

表1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平比較Tab.1 Comparison of plasma IL?6，IL?8 and TREM?2 levels between HBV?ACLF group and control group ±s

組別HBV?ACLF組對照組t/Z值P值例數142 58 IL?6（pg/mL）40.73±15.61 2.36±1.33 29.026<0.001 IL?8［M（P25，P75），pg/mL］105.51（71.88，134.36）9.08（4.68，14.61）-10.979<0.001 TREM?2（ng/mL）3.09±1.26 1.31±0.35 15.387<0.001

2.2 死亡組與存活組基礎資料和血漿TREM?2 水平比較死亡組白細胞計數、中性粒細胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標準化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2水平高于存活組（P<0.05）。見表2。

表2 死亡組與存活組基礎資料和血漿TREM?2 水平比較Tab.2 Comparison of basic data and plasma TREM?2 levels between death group and survival group ±s

表2 死亡組與存活組基礎資料和血漿TREM?2 水平比較Tab.2 Comparison of basic data and plasma TREM?2 levels between death group and survival group ±s

項目性別（男/女）年齡（歲）體質指數（kg/m2）并發癥［例（%）］上消化道出血腹水感染肝性腦病肝硬化血小板計數（×109/L）白細胞計數（×109/L）紅細胞計數（×1012/L）中性粒細胞比值（%）總膽紅素［M（P25，P75），μmol/L］血肌酐（μmol/L）谷丙轉氨酶［M（P25，P75），U/L］谷草轉氨酶［M（P25，P75），U/L］堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉移酶（U/L）國際標準化比值IL?6（pg/mL）IL?8（pg/mL）MELD 評分（分）TREM?2［M（P25，P75），ng/mL］死亡組（n=52）39/13 54.25±8.84 22.47±2.62存活組（n=90）70/20 52.85±13.34 22.15±2.17 χ2/t/Z 值0.143 0.746 0.762 P 值0.706 0.457 0.448 2（3.85）33（63.46）12（23.08）10（19.23）16（30.77）90.59±40.46 7.23±2.00 3.68±1.14 72.92±14.15 355.77（284.97，437.62）69.37±16.23 416.17（266.42，564.14）283.02（150.96，377.01）145.45±52.67 92.21±49.25 2.39±0.80 48.82±15.12 132.68±45.64 26.62±5.32 3.91（2.90，4.79）2（2.22）53（58.89）22（24.00）12（13.33）17（18.89）97.03±41.93 6.55±1.89 3.71±0.77 67.59±11.05 311.19（244.21，383.06）60.74±16.66 364.50（232.52，539.38）310.96（174.90，438.79）148.13±46.40 78.44±39.85 1.79±0.23 36.05±13.95 90.00±40.32 21.55±3.45 2.44（1.87，3.41）0.001 0.289 0.034 0.876 2.608-0.897 2.034-0.175 2.350-2.429 3.017-1.217-1.166-0.317 1.821 5.389 5.091 5.788 6.163-5.361 0.970 0.591 0.854 0.349 0.106 0.371 0.044 0.862 0.021 0.015 0.003 0.224 0.244 0.752 0.071<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 HBV?ACLF 患者近期預后不良影響因素的多因素logistics 回歸分析以白細胞計數、中性粒細胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標準化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2 為自變量，預后（死亡=1，存活=0）為因變量，多因素logistic 回歸分析顯示，中性粒細胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標準化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2 為HBV?ACLF患者近期預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 HBV?ACLF 患者近期預后不良影響因素的多因素Logistics 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of short?term poor prognosis in patients with HBV?ACLF

2.4 血漿TREM?2 水平聯合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預后的預測價值ROC 曲線顯示，TREM?2 + MELD 評分預測HBV?ACLF 患者近期預后的AUC 大于TREM?2，MELD 評分單獨預測（Z=2.160、2.458，P=0.031、0.014）。見表4、圖2。

圖2 血漿TREM?2 水平聯合MELD 評分預測HBV?ACLF患者近期預后的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of plasma TREM?2 level combined with MELD score in predicting the short?term prognosis of HBV?ACLF patients

表4 血漿TREM?2 水平聯合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預后的預測價值Tab.4 Value of plasma TREM?2 level combined with MELD score in predicting short?term prognosis of HBV?ACLF

3 討論

HBV?ACLF 為乙型肝炎病毒大量復制和（或）病毒突變誘導機體產生免疫反應，通過多種免疫細胞活化誘導產生多種細胞因子引起的一種全身炎癥反應［9］。目前尚不完全明確HBV?ACLF 的發病機制，也缺乏特效治療藥物，肝移植仍然是最有效治療手段之一，但受限于肝源和價格，大部分HBV?ACLF 患者會隨著進展最終引起多系統器官衰竭，早期采取干預措施可逆轉患者部分肝功能損傷，促使疾病進入穩定平臺期或緩解，降低患者病死率，因此及時評估患者短期預后意義重大。

2001年KAMATH等［3］為解決Child?Turcotte?Pugh評分在肝移植器官分配優先權中的不足，通過風險比例回歸模型確定總膽紅素、血肌酐、國際化標準比值三個實驗室指標和肝病病因，以此創建了MELD。后續研究證實，MELD 不僅能指導肝移植，還能判斷慢加急性肝衰竭患者短期預后［10］。本研究也顯示，高MELD 評分為HBV?ACLF 患者短期預后獨立危險因素，預測HBV?ACLF 患者90 d預后的AUC 為0.795，與國內劉翠平等［11］報道的0.775 和張文佳等［12］報道的0.836 相接近，可能與各研究病例選擇差異有關，但總體而言MELD 評分預測HBV?ACLF 患者短期預后的價值并非十分理想。考慮與MELD 評分是基于歐洲國家患者建立存在種族差異有關，且MELD 評分主要適用于失代償期肝硬化，而HBV?ACLF 可伴或不伴肝硬化慢性肝病，其不同發病機制也可能影響預后轉歸。針對MELD 評分的不足，近年來出現了基于MELD 改良的評分系統，如整合終末期肝病模型和含血鈉的終末期肝病模型等［13-14］。

目前研究認為，過度免疫反應導致炎癥因子增加是HBV?ACLF 發生的重要機制之一，且隨著乙肝病毒激活，更多促炎分子或損傷相關分子模式從壞死的肝細胞中釋放出來，加重肝臟系統性炎癥，導致患者多器官衰竭及死亡［9］。TREM?2 為新近發現的免疫球蛋白超家族一員，與TREM?1 一樣在機體原有免疫和獲得性免疫應答過程中發揮著重要作用，但不同于TREM?1 協同Toll 樣受體直接或間接放大炎癥反應作用，TREM?2 能負向調節Toll 樣受體介導的炎癥反應［15］。近年多項研究均報道，TREM?2 具有抗炎作用，如WANG 等［16］研究顯示，TREM?2 過表達能減輕脂多糖誘導的炎癥反應，抑制神經元炎癥損傷。CHEN 等［17］研究顯示，內源性增加TREM?2 表達能通過激活磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B 信號通路減輕腦出血神經炎癥。這些研究均表明，TREM?2 可能是調節炎癥反應的重要靶分子，在炎癥反應過程中發揮負性調節作用。肝臟損傷過程中Toll 樣受體驅動的IL?6，IL?8 等炎癥細胞因子在其中發揮重要作用［18］。本研究發現，HBV?ACLF 患者血漿IL?6、IL?8、TREM?2水平升高，血漿IL?6、IL?8水平升高說明HBV?ACLF患者存在明顯炎癥反應，但TREM?2 水平升高與既往研究報道的TREM?2 具有負性調節炎癥反應的理論相悖。同時相關性分析也顯示，HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 水平與IL?6、IL?8 水平呈正相關。由此本研究推測TREM?2 高表達可能是機體的一種保護性反應，在肝損傷中通過Toll 樣受體信號途徑抑制炎癥反應［7，19］。WILSON 等［20］研究表明，TREM?2 在帕金森病患者腦脊液和血漿中表達上調，且濃度與帕金森病病情嚴重程度正相關，也與既往研究報道的TREM?2能減輕神經元損傷理論也存在差異［16-17］。且近期PERUGORRIA 等［7］報道TREM?2 在肝損傷過程中上調，進一步佐證了本研究結果。本研究結果還顯示，預后不良的HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 水平升高，是近期預后不良獨立危險因素，考慮是作為負性調節炎癥反應因子，TREM?2 表達升高也是機體的一種保護性反應，高表達反映肝炎癥損傷嚴重，因此預后更差。最后我們通過繪制ROC 曲線發現，血漿TREM?2水平亦可作為HBV?ACLF 患者近期預后不良的預測指標，且TREM?2+MELD 評分預測HBV?ACLF 患者近期預后的AUC 大于TREM?2、MELD 評分單獨預測，說明血漿TREM?2 聯合MELD 評分能提升HBV?ACLF 患者近期預后不良預測價值。

綜上所述，血漿TREM?2 水平和MELD 評分升高為HBV?ACLF 患者近期預后不良獨立危險因素，血漿TREM?2 聯合MELD 評分能提升HBV?ACLF 患者近期預后不良預測價值。但本研究樣本量較小，且未檢測HBV?ACLF 患者治療后不同時間點血漿TREM?2 水平變化及不同預后患者不同時間點血漿TREM?2 水平變化，關于TREM?2 在HBV?ACLF 發生發展中的病理生理機制有待進一步研究。