卵巢癌腹腔鏡手術面臨的挑戰

魏星 令狐華

關鍵詞：卵巢癌 腹腔鏡 手術風險

【中圖分類號】 R711.75 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--02

卵巢癌死亡率處于婦科惡性腫瘤之首[1]。手術是卵巢癌最重要的治療手段，開腹手術一直是推薦的標準術式。在過去幾十年里，腹腔鏡手術由于其微創、良好的視野暴露及電器械止血等方面的優勢，已廣泛應用于卵巢惡性腫瘤中。目前的臨床指南仍然推薦傳統的開腹手術，但對腹腔鏡用于卵巢癌手術的推薦態度從10年前的“禁止”逐漸轉變為“對有選擇病例可以由有經驗的醫生選擇腹腔鏡手術”。腹腔鏡手術依賴于腹腔內充氣后建立氣腹提供足夠的操作空間、經腹部穿刺孔的高清攝像頭代替肉眼直視提供術區圖像，以及特制的微型器械進入盆腹腔提供手術操作。本文主要對腹腔鏡卵巢癌手術中可能影響腫瘤生存的風險進行了回顧。

1 卵巢腫瘤破裂

在微創手術中，需要使用操作器械對卵巢腫塊夾持、牽拉，以提供必要的張力，相對于開腹手術的鈍性暴露，可能會增加發生術中腫瘤破裂的風險。Matsuo等人[2]的回顧性研究顯示隨著微創手術的使用率增加，I期卵巢癌中腫瘤破裂率從2010年的20.2%增加到2015年的23.9%，微創手術的使用是卵巢腫瘤破裂的獨立危險因素。

早期卵巢惡性腫瘤術中發生腫瘤破裂會導致分期上升，從IA期或IB期上升到IC1期。Dioun等人[3]的Meta分析匯總結果顯示術中發生腫瘤破裂表現出更差的無進展生存期與總生存期。對于術中已經發生腫瘤破裂的患者，多數情況下推薦術后補充輔助化療。但Matsuo等人[4]的一項大型回顧性隊列研究表明IC1期卵巢癌患者的術后化療未改善腫瘤特異性生存。因此在手術中盡量避免腫瘤破裂顯得十分重要。當腫瘤體積較大，腹腔鏡下手術存在困難，或因腫瘤張力較高發生術中破裂的可能性很高時，可以通過術中穿刺吸引囊液后電凝封閉穿刺點，再行腫瘤切除[5]。同時，將腫瘤裝入袋中再進行手術切除，可以一定程度上防止腫瘤破裂后囊液污染腹腔。

2 穿刺部位腫瘤轉移

穿刺部位腫瘤轉移（port-site metastasis， PSM）也影響著腹腔鏡的應用。Ataseven等人[6]對214名進行了診斷性腹腔鏡檢查的上皮性卵巢癌患者在初次減瘤術時同時進行了穿刺部位的切除和組織學檢查，發現47%的患者在腹腔鏡檢查后都發生了穿刺部位轉移。

在早期卵巢癌中，腹腔鏡穿刺部位轉移的發生一方面可能是由于腫瘤氣溶膠和煙囪效應所引起[7， 8]，建立氣腹的二氧化碳可能攜帶含腫瘤細胞的氣溶膠從穿刺孔泄露，導致穿刺孔處大量腫瘤細胞種植。另一方面，也可能是手術器械或標本通過穿刺孔造成的腫瘤細胞污染所致[9]。而在晚期卵巢惡性腫瘤中，穿刺部位周圍的腹膜存在轉移病灶或大量腹水存在可能是發生穿刺部位種植的危險因素[6]。晚期卵巢癌大多數存在盆腹腔的廣泛腫瘤轉移，器械進出時攜帶腫瘤細胞或腹水污染穿刺孔的風險顯著增加。另外，在腹膜有廣泛轉移的情況下，穿刺孔周圍腹膜本身存在腫瘤病灶，可能直接蔓延至穿刺孔內發生種植。

穿刺部位腫瘤轉移在晚期卵巢癌中的發生率較高，但其對生存的影響尚不明確。Ataseven等人[6]的研究顯示穿刺部位轉移不是影響生存的獨立因素。當穿刺部位發生轉移時，盆腹腔腹膜通常也會存在轉移病灶，這可能會弱化穿刺部位轉移對生存的影響。

穿刺部位切除術（Port site resection， PSR）是避免穿刺部位轉移的一種嘗試，但Lago等人[10]的研究結果表明，穿刺部位切除和未切除相比沒有觀察到總體生存獲益。此外，Segura-Sampedro等人建議在取出戳卡前排空氣腹或吸凈腹腔內液體[11]，這種處理或許可以避免被腫瘤細胞污染的腹腔內液體被氣體帶出穿刺孔或者在氣腹結束后直接污染。另外，術中應當盡量堅持無瘤原則，在拔出戳卡前可以反復沖洗戳卡，從戳卡中取出標本前將標本裝袋避免污染。

3 缺乏術中觸感

開腹手術中，外科醫生可以通過手直接對組織進行操作，能夠依靠靈敏的觸覺感知組織的大小、形狀、質地及組織間的界限、間隙。相比之下，在腹腔鏡手術中，則是通過細長的手術器械和腹壁的小切口進入腹腔內進行手術操作，這樣的間接接觸阻止了外科醫生直接接觸組織，嚴重弱化了手術中的觸覺反饋。

腹腔鏡手術中對盆腹腔轉移病灶的評估主要依靠術者的視覺，無法觸診探查一些不可見的隱匿區域，如肝臟后緣的膈肌及腸系膜間的病灶等，都存在一定的困難，上腹部的間隙視野很難到達，而腸袢間的探查操作相對困難且比較容易造成遺漏。

腹腔鏡手術的觸感缺乏也可能影響對新輔助化療后病灶評估的準確性。Hynninen J 等人的前瞻性研究[12]，通過將腹腔鏡初次手術或間歇性手術對卵巢癌腹腔擴散的視覺評估結果與活檢結果對比，發現在初次手術中腹腔鏡視覺評估的準確率為95%，而在間歇性手術中腹腔鏡視覺評估的準確率為84%，提示新輔助化療可能對手術中腫瘤擴散的視覺評估造成干擾，從而導致在某些潛在可切除區域的不充分減瘤。

通過腹部小切口的手助腹腔鏡探查可以彌補腹腔鏡手術中觸感的缺失，術中可以進行充分的視覺、觸覺評估，同時又一定程度上保留了腹腔鏡手術的微創優勢[13]。同時，也有學者致力于在機器人輔助腹腔鏡手術中提供更好的觸覺反饋系統[14]，以此彌補傳統腹腔鏡的觸覺缺失。

4 結語

腹腔鏡在卵巢癌中的應用主要存在腫瘤破裂風險、穿刺部位腫瘤轉移及缺乏術中觸感等問題，可能直接影響患者預后，希望通過術者充分重視和積極預防，同時隨著技術發展和手術水平提升能夠逐步得到安全解決。開腹手術仍然是卵巢癌的基礎，目前的指南也推薦腹腔卵巢癌鏡手術應由有經驗的醫生實施，婦科醫生對開腹手術的掌握是必不可少的，選擇何種手術方式需結合術者自身技術水平及患者病情綜合考慮。

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