甲狀腺乳頭狀微小癌診斷究研進展

黃力營 董曉英 胡厚瓊 王木蘭 林清群 潘小路

摘要：甲狀腺乳頭狀癌近年來不斷增多，并以甲狀腺乳頭狀微小癌增多占優勢，雖然惡性程度較低，但部分具有侵襲性行為，早期出現淋巴結轉移，所以早期診斷顯得尤為重要，文章從超聲引導下細針穿刺（US-FNA）液基細胞學診斷、免疫組織化學及BRAF基因分別闡述對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷的臨床意義。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀微小癌;US-FNA;免疫組織化學;BRAF基因

中圖分類號：R365;366：文獻標志碼：A

甲狀腺乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Micro Carcinoma，PTMC）定義為10mm以下的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC），隨著現階段檢查手段多樣化，技術操作水平不斷提高，很多甲狀腺乳頭狀微小癌早期得到準確的診斷，這也是近年來甲狀腺乳頭狀微小癌發病不斷上升的原因之一。 實際上，至少30年以來，與甲狀腺癌相關的死亡率沒有明顯改變，因為這些癌癥中的絕大多數是惰性的。因此，不僅要鑒定甲狀腺癌，而且還要將那些具有惰性行為的甲狀腺乳頭狀微小癌區分開來，已變得至關重要。相關研究表明，甲狀腺乳頭狀微小癌的預后與患者年齡、腫瘤大小、多病灶及免疫組織學標記物相關[1]，Yokozoa[2]和Ahuia[3]分別記錄了小于1cm 的癌癥中有15.9%表現出額外的甲狀腺侵襲性，甲狀腺乳頭狀癌向淋巴結的隱性轉移占病例的20%，Hawk[4]認為大小似乎是甲狀腺乳頭狀癌生物學行為的重要決定因素，大小的最佳值仍然有爭議，Chang et al，（2012）[5]表示為0.6cm，（2015）[6]表示改為0.5cm。本次研究淋巴結轉移占14.8%（4/27），直徑0.8-0.9cm，多灶性，均為術中冰凍送檢標本。本組研究腫瘤最大直徑0.9cm，腫瘤最小直徑0.05cm，有一半以上是臨床考慮甲狀腺良性結節經手術切除后才發現的甲狀腺乳頭狀微小癌。相關研究證實腫瘤較大及多灶性病變提示生物學行為攻擊性更強，Kasai和Sakamoto聲稱PTMC的大小是淋巴結轉移和血管浸潤的標志[7]，Hay指出，有兩個重要的參數需要牢記，有復發的可能：多焦點（焦點數目）和手術治療類型（全甲狀腺切除術與葉切除術）[7]提出的觀點相符。因此早期診斷顯得尤為重要。本文主要綜述了甲狀腺乳頭狀微小癌相關的診斷研究進展。

1 ?超聲引導下細針穿刺（US-FNA）在甲狀腺乳頭狀微小癌的應用。

US-FNA是目前公認術前判斷甲狀腺病變性質最可靠方法，簡單、快捷，創傷小。近年來超聲影像的發展及應用，使甲狀腺細針穿刺技術應用更加廣泛[8]，通過液基細胞學（Liquid- Based Cytology）保存標本并制片，細胞學形態特點，細胞核擁擠，核毛玻璃樣，核拉長，核形不規則，有核溝及核內假包涵體可以做出甲狀腺乳頭狀癌診斷，但也存在一定的檢測誤差，因制片原因形成假的核溝及核內假包涵體，另外一些腫瘤細胞也具有核構的特點，如甲狀腺透明變梁狀腫瘤和橋本性甲狀腺炎合并異型增生的慮泡上皮，而部分是因為樣本中可參考的細胞量過少，很難做出正確的診斷。根據Bethesda報告甲狀腺細胞病理學系統的結果，有部分病例不能明確診斷相一致，大約有30%的樣品被歸類為不確定樣品，因此，許多研究提倡使用免疫組織化學標記物和分子組合的輔助技術[9]，經過細胞塊制作，應用免疫組織化學檢測，可以明顯提高診斷準確性，相關研究指出[10]，在甲狀腺乳頭狀癌患者進行FNA取樣后，應用液基薄層細胞學制片及免疫檢測，結果 CK-19、Galectin- 3、HBME1、CD-44v 表達陽性率分別為91.8%、87.1%、75.3%、85.9%，CD56和E-cadherin 的失表達率分別95.3%和94.1%，其研究結果表明，在US-FNA液基細胞學中CK-19、Galectin-3、HBME- 1和CD-44v 的陽性表達和CD56和E-cadherin 的陰性表達對甲狀腺乳頭狀癌有診斷意義，為術前診斷甲狀腺乳頭狀癌提供了一種可靠而有前景的診斷方法，對甲狀腺乳頭狀微小癌的早期發現，早期診斷有重要的臨床意義。關于甲狀腺細針穿刺診斷甲狀腺乳頭狀微小癌，相關學者認為，年輕甲狀腺乳頭狀微小癌患者發生中央區淋巴結轉移風險不斷增加，可根據患者實際病情發展以及各項生命體征現狀，為其進行具有針對性的積極治療，以免患者發生淋巴結轉移[11]。

2 ?免疫組織化學在甲狀腺乳頭狀微小癌與灶性上皮非典型增生的鑒別的應用。

結節性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等良性病變以及甲狀腺乳頭狀癌周圍的甲狀腺組織中，形態學上觀察到一些類似PTC樣核形態結構并與PTC形態學重疊的病變是客觀存在的。有數據表明，一些良性結節可能具有惡性潛能，并可能具有從良性到惡性的多灶性進展。Hunt等[12]在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的非典型增生區域觀察到抑癌基因的雜合缺失突變，表明這些非典型區域是腫瘤性而非反應性區域。

甲狀腺乳頭狀微小癌依靠典型HE細胞學特征，包括毛玻璃樣的核，核形不規則、核溝、核內假包涵體和砂粒體可做出診斷，部分PTMC變型中，HE細胞學形態可能并不突出，在甲狀腺良性和惡性疾病中經常觀察到乳頭狀形成，這意味著很難區分良性和惡性病變[13]。病理形態學特征，例如具有典型分支的乳頭狀結構，核特征（包括核不規則，核溝和核內假包涵體）和砂粒體，被廣泛用于甲狀腺疾病的診斷。然而，由于腫瘤的異質性，將PTC與甲狀腺乳頭狀增生和具有乳頭狀變的孤立結節區分開來是具有挑戰性的。因此，免疫組化在診斷中也必不可少。相關研究表明，免疫組織化學的高表達對診斷甲狀腺乳頭狀微小癌有獨特的作用，1995年Xu等[14]首次報道Galectin-3在甲狀腺乳頭狀癌中強表達，相關研究指出[15]，CK19高表達于PTC，陽性率70%-100%不等，而在甲狀腺良性病變中報道不一致，在各種上皮組織和腫瘤中表達，盡管在甲狀腺濾泡上皮細胞源性病變中表達的廣泛性和強度方面的研究之間存在差異，但在乳頭狀癌中它的擴散程度和強度更高。CK19在本研中（60/60）彌漫強陽性表達，在非典型增生濾泡上皮中（19/40）出現不均勻弱到中等強度表達（表1），特異性和準確性低于CD56，galectin-3，MC（表2）。HBME-1有大量研究報告了其在確定濾泡上皮細胞的甲狀腺結節中的惡性腫瘤方面的優勢[16]。在Mataraci等人的研究中，HBME-1對40個甲狀腺增生性結節和35個濾泡性腺瘤均呈陰性[16]。同樣，在我們的研究中，我們未在癌旁周邊甲狀腺組織中觀察到HBME-1陽性，在非典型增生濾泡上皮中（10/40）出現灶性弱陽性表達（表1），特異性和準確性僅次于CD56，galectin-3（表2）。MCNasr等[17]，在51 PTC和57甲狀腺良性病變中已經使用了許多免疫組織化學標記物。他們發現，在96%的惡性組織HBME-1染色，而在93%的良性病變中未觀察到染色。galectin-3、CK19標記物在甲狀腺乳頭狀微小癌中均呈彌漫強陽性染色，而在良性病變中見灶性弱到中等陽性染色（表1）。CD56在甲狀腺乳頭狀微小癌中表達能力降低或缺失，提標腫瘤細胞的病變發展程度及預后情況，在以前的研究中，據報道PTC中CD56的表達率為0-24.3%，PTMC中為0-60%，甲狀腺良性疾病為91.7-100%[18]，本研究表明，CD56在甲狀腺乳頭狀微小癌組織中表達大部分消失，陽性率10.0%，濾泡上皮異形增生陽性率97.5%，在癌周邊甲狀腺組織中100%表達（表1）。CD56、Galectin- 3、CK19靈敏度最高100%，CD56的特異度和準確度最高，因此，我們認為CD56是非常有效的篩選標記。Park等，已在甲狀腺癌和甲狀腺良性結節中免疫組織化學研究了CD56，galectin-3和CK19，92.5%的PTC患者無CD56染色，他們僅在1例發現強染色（3+）。FA和NH病例中CD56的染色百分比分別為93.3%和90.5%。在這項研究中，與CK19和半乳凝素3相比，最特異性的標志物是CD56[19]。與我們的研究相一致。最不特異的標記物是CyclinD1。相關研究，HBME-1和/或半乳凝素3陽性標志物的CD56陰性標志物的雙重和三重組合可能對PTC病例的鑒別診斷非常有用[20] ，因此聯合應用CD56、Galectin- 3及HBME-1對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷非常有價值。

3 ?BRAF基因分子生物學標志物在甲狀腺乳頭狀微小癌的作用。

BRAF屬于RAF蛋白家族，是有絲分裂原激活的蛋白激酶信號級聯反應的細胞內效應器[21]。相關報道，BRAF突變率在PTC中為29-83%，在PTMC中為37.5-77%，在甲狀腺良性疾病中為0.2-5.7%[22]。Ylli 等人[23]，在 PTC 中檢測出BRAF-V600E為56%，在其他腫瘤中均未檢出。周迪等[24]研究發現 89 例 PTC 中突變率為78.61%研究相一致。相關研究中[25]，BRAF突變率在PTC中為77.5%（93/120），在PTMC中為73.4%（47/64），在NG中為8.8%（3/34），在HT中為7.1%（2/28）。此外，目前的結果表明，BRAF突變與PTC和PTMC中CK19和galectin-3的表達有關。這些結果表明BRAF突變可能在甲狀腺癌的診斷中有價值。一些證據表明，BRAF V600E突變與預后相對較差有關，盡管在BRAF V600E陽性組中總體死亡率也很低。TERT啟動子突變也可能賦予更具侵略性的表型，即使控制了其他臨床病理因素，BRAF V600E和TERT啟動子突變的患者似乎也具有較高的侵襲性疾病發生率。結果表明BRAF基因陽性甲狀腺乳頭狀微小癌更具侵襲性，應進行積極治療。

4 ?總結

甲狀腺乳頭狀微小癌的發病率不斷增高，雖然相關研究證實甲狀腺乳頭狀微小癌是惰性癌，惡性程度較低，但腫瘤直徑大小對患者預后有較大影響，腫瘤直徑越大，淋巴結轉移概率就越高，因此早期診斷顯得尤為重要。甲狀腺微小結節術前可以選擇在超聲引導下細針穿刺（US-FNA）進行液基細胞學診斷，必要時再進行細胞塊制作并應用免疫組織化學技術可以提高診斷的準確度。甲狀腺乳頭狀微小癌根據細胞學形態特點，細胞核擁擠，核毛玻璃樣，核拉長，核形不規則，有核溝、核內假包涵體及腫瘤邊界情況綜合判斷可以做出診斷，但要注意與濾泡上皮非典型增生作鑒別，結合應用免疫組織化CD56、Galetin-3、CK19、MC和CyclinD1對鑒別診斷有非常大的幫助，特別就CD56、Galetin-3、MC的聯合應用，必要時應用BRAF V600E基因檢測對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷有一定意義，BRAF基因陽性甲狀腺乳頭狀微小癌更具侵襲性，應進行積極治療。

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基金項目：賀州市科學技術和知識產權局科研課題項目（編號：賀科轉1809014）

作者簡介：黃力營，女，1974.08，漢族，廣西賀州市，研究生，病理科主任/副主任醫師，研究方向：基礎醫學，病理學