兒童扁桃體切除術380例臨床體會

王彤

摘要：目的：探討總結扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒行扁桃體切除術在低溫等離子切除手術方法及扁桃體術后預防出血方法。選取我院2010年1月至2020年12月符合入組條件的患兒，隨機選取380例已行扁桃體切除術患兒，按手術選擇方法，分別設置兩組，一組為低溫等離子組n=200（全麻下扁桃體低溫等離子切除術），傳統手術組n=180（傳統扁桃體切除術）。統計對比兩組相關數據，手術中出血量（ml）、住院天數（d）、原發性出血（n）、遲發性出血（n）、手術時間（min）等。結論為低溫等離子組的手術患兒手術中出血量（ml）、手術時間（min）、原發性出血（n）較傳統手術組有明顯優勢（p<0.05）;行低溫等離子術切除扁桃體的患兒無原發性出血病例，傳統常規扁桃體切除術組出現6例原發性出血，低溫等離子組優勢明顯（p<0.05），兩組手術患兒在8-12d均出現10例遲發性出血，比較差異無統計學意義（p>0.05）。結論對于患兒個體低溫等離子下行扁桃體切除術總體優于傳統常規手術。

關鍵詞：扁桃體切除術;低溫等離子

目前治療小兒慢性扁桃體炎，小兒鼾癥（扁桃體、腺樣體肥大），扁桃體腫物，手術切除扁桃體是小兒耳鼻喉科常見的方式 [1]。傳統的治療方法為局部麻醉或全身麻醉下行扁桃體擠切術或扁桃體剝離術。隨著醫療技術的不斷創新，上世紀末期低溫等離子技術逐步應用于臨床。低溫等離子是在40-70℃間打開細胞分子結合鍵進行組織切除，操作較傳統手術簡單，手時間大幅短，手術出血量少，術野清晰，疼痛小，住院天數縮短等優點[2]。我科掌握技術后，總結數據如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取我院自2010年1月至2020年12月行扁桃體切除患兒共計380例。其中使用低溫等離子刀行手術患兒200例，等離子刀均為西安外科醫學科技有限公司生產的高通等離子E4630扁腺體刀頭。其中男性患兒102例，女性患兒98例。年齡3～9歲，平均6.14歲，其中以扁桃體肥大、腺樣體肥大102例，慢性扁桃體炎、腺樣體肥大52例，單純慢性扁桃體、扁桃體肥大42例，扁桃體新生物（或扁桃體腫物）4例;傳統手術組180例，均使用傳統冷器械手術。其中，男性患兒96例，女性患兒84例。年齡3～10歲，平均6.92歲，其中扁桃體、腺樣體肥大94例，慢性扁桃體炎、腺樣體肥46例，單純慢性扁桃體炎、扁桃體肥大36例，扁桃體新生物4例。入組標準為符合第二版耳鼻咽喉頭頸外科學對于小兒鼾癥、小兒慢性扁桃體炎、扁桃體新生物（腫物）診斷標準且行扁桃體切除術的患兒。所有患兒術前按全麻手術準備，術前均行血常規、術前感染八項、凝血七項、生化、心電圖、胸片檢查，無手術禁忌癥，術后病檢均證實。

1.2方法 兩組患兒麻醉方法均為氣管插管下全身麻醉進行手術。低溫等離子組手術：全身麻醉滿意后取仰臥位，至墊肩，頭呈后仰位，以前切牙或上頜為上支點，舌為下支點置開口器，加強型氣管插管于下支點開口器下方，暴露口咽部，使扁桃體充分顯露，扁桃體鉗鉗抓扁桃體向對側牽拉，初步暴露邊界，用等離子射頻刀切開前弓粘膜，逐層進行切割，暴露于窩內間隙，切開間隙組織，沿間隙逐步切除扁桃體，自上極至下極，完整切除扁桃體，檢查窩內扁桃體是否存在殘留組織及活動性出血，殘留部分予以切除，活動性出血予以等離子灼燒止血。合并腺樣體肥大患兒，同時使用鼻內窺鏡，置于后鼻孔，電子鏡下行低溫等離子腺樣體切除術。傳統手術組：全身麻醉滿意后取仰臥位，至墊肩，頭呈后仰位，以前切牙或上頜為上支點，舌為下支點置開口器，加強型氣管插管于下支點開口器下方，暴露口咽部，使扁桃體充分顯露，在雙側扁桃體粘膜下注射1ml腎上腺素（濃度為0.01%），松解間隙組織，減少術中出血。扁桃體與鉗工弓交界處切開黏膜，沿被膜使用止血鉗頓性分離，暴露上極后，向后上方牽拉，用剝離子或棉球沿被膜頓性分離，使用圈套器截斷下極，棉球或紗布塊壓迫止血，活動性出血予以電凝止血。合并腺樣體肥大，手術中同時行內鏡下腺樣體刮除切除術。

1.3 數據指標 對比等離子切除術和傳統手術的術中出血量（ml）、手術時間（min）、原發性出血（n）、遲發性出血（n）、住院天數（d）等情況。手術時間為切開粘膜的時間置止血完成的時間。術中出血量為扁桃體切除術后吸引瓶中血液量。

1.4統計學方法采用SPSS21.0軟件對數據進行分析，計量資料以（X-±s）表示，行t檢驗，計數資料以n表示，行X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

通過數據分析后，兩組手術的手術時間（min）、術中出血量（ml）、原發性出血（n）差異方面有統計學意義（P<0.05）。數據見表1。術后14天及術后1月復查，所有患兒手術切口甲級愈合，術后打鼾癥及咽部不適狀均消失。低溫等等離子組無原發性患兒出血病例，傳統手術組有6例患兒發生原發性出血。兩組中各有10例患兒發生遲發性出血，出血量均小于10ml，門診予以1%雙氧水局部按壓，漱口等對癥治療后均無再次出血。其中2例傳統手術組患兒遲發性出血發生在術后第9天患兒進行硬質食物后，間斷出血不能自止，后行低溫等離子手術止血后停止。低溫等離子組術后出血率為5%（10/200），再次手術率為0，傳統手術組術后出血率均為5.56%（10/180），再次手術率約1.11%（2/180）。術后1月隨訪創面甲級愈合。

3討論

扁桃體手術切除是目前治療小兒鼾癥（扁桃體、腺樣體肥大）、小兒慢性扁桃體炎、扁桃體新生物（腫物）的主要方式。傳統切除扁桃體術式主要為扁桃體擠切術及扁桃體剝離術。隨著醫學科學技術的不斷發展，臨床出現不同手術方法包括超聲刀切除術，低溫等離子切除術等手術方式。不同的手術方式下，術后發熱、術后出血及手術后創面出血是最常見的手術并發癥。有報道稱等離子手術可有效減輕術后咽部疼痛 [1]。但術后扁桃體窩內出血仍是常見的，且為較嚴重的術后并發癥。據不同文獻表明，術后出血約為3.8%-6.4%，扁桃體術后出血止血約為0.4%-1.67%，嚴重至輸血者約為0.14%-0.27%[2-5]，甚至個別出現死亡報道。控制扁桃體切除術術后并發癥尤其是術后出血一直以來是耳鼻喉科醫師不斷追求的目標。總結多數報道，術后遲發性出血主要與術后飲食不當及術后創面感染有關;而原發性出血與手術操作，術中不徹底的止血有關[6-7]。與傳統手術方式相比，低溫等離子扁桃體切除術有出血量少，創面小，手術視野清晰，操作便捷，可大幅縮短手術時間，減少原發性出血概率。通過數據比較，兩組的手術時間（d），術中出血量（ml），原發性出血（n）比較差異有統計學意義（P<0.05）。在術后第14天及術后1月的復查中，術前患兒咽部不適癥狀或打鼾張口呼吸癥狀均消失。低溫等離子扁桃體切除術術后無原發性出血患兒病例，傳統手術術后有6例患兒出現原發性出血。低溫等離子組中有10例患兒在術后9～12d左右發生遲發性出血，出血量少，對癥處理后出血自止。傳統手術組中也有10例患兒在術后9～12d左右發生遲發性出血，其中2例傳統手術組患兒遲發性出血發生在術后第9天患兒進行硬質食物后，間斷出血不能自止，后行低溫等離子手術止血后停止。低溫等離子組術后出血率為5%（10/200），再次手術率為0，傳統手術組術后出血率均為5.56%（10/180），再次行手術止血率約1.11%（2/180）。術后1月隨訪創面甲級愈合。

參考文獻：

[1]劉艷峰，姜順明，謝鼎駿，等.低溫等離子扁桃體切除術32例分析[J].現代實用醫學，2014，26（11）：1433-1434

[2]田莉，林鏑，兒童扁桃體切除術后繼發性出血的危險因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2018，32（23） 1813-1816

[3]尹興紅， 扁桃體下極“8”字縫合預防扁桃體術后出血療效觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科. 2017，24（12） 657-658

[4]朱運華，李梅生，董明敏.扁桃體術后出血的原因分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2014，28（12） 881-883

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[6]張海東，劉偉.低溫等離子扁桃體切除術后出血原因分析[J].影像研究與醫學應用，2017，1（18）：228-229

[7]張大為，陳仁杰.低溫等離子扁桃體切除術出血原因分析[J].中國當代醫藥，2016，23（26）：84-85.